新冠患者需警惕病毒性心肌炎，尤其是年轻人

原创 魏佳 医学界心血管频道 收录于合集 #心内病例 49个

*仅供医学专业人士阅读参考

内附实战病例，边学边记

撰文 | GingerJia

典型病例

女性，23岁

主诉：发热伴心悸、气促4天。

现病史：患者4天前因感染新型冠状病毒出现发热，体温最高39.1℃，伴畏寒、咽痛、咳嗽，偶觉心悸，轻微活动后气促，休息数分钟可缓解，1天前出现头晕、恶心，呕吐4次，为胃内容物，伴左背部疼痛，于外院就诊，予止痛治疗后疼痛可缓解。今日上午复诊查心电图提示窦性心动过速，心室率107-115bpm，肌钙蛋白I 22.077ng/ml，CK-MB 12.90 ng/ml。后转至我院，拟诊“病毒性心肌炎”收入我科。

既往史及个人史：无特殊。

婚育史：未婚。

体格检查：T 37.5℃，BP 120/65mmHg，P 110次/分，R 20次/分。自主体位，神清，急性面容，四肢干冷，口唇发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区平坦，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线，强度减弱，心率110次/分，可闻及奔马律，各瓣膜区未及明显杂音。

辅助检查：

入院心电图（图1）：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞

图1入院心电图

血常规：WBC：10.23×109/L；炎症指标：CRP：98.8mg/L，PCT正常；凝血四项：PT：15.2s，D二聚体：1.11ug/ml；肝肾功能：ALT：41U/L，AST：134U/L，ALB：35.3g/L，CR：54umol/L；肌钙蛋白I：23ng/ml；NT-pro-BNP：1520pg/ml；新型冠状病毒核酸：阳性。

入院诊断

1.急性病毒性心肌炎

2.新型冠状病毒感染

3.心律失常

窦性心动过速

不完全性右束支传导阻滞

上述患者是典型的新型冠状病毒感染引起的心肌炎，随着我国防疫政策的调整，临床上发现很多新冠感染患者的心肌损伤标志物升高，甚者会出现急性病毒性心肌炎。这种情况应该如何处理呢？本文带大家一起梳理此问题。

一

流行病学

除了肺脏之外，新冠可以累及包括心血管在内的多个系统。其心脏表现多种多样，包括心律失常、急性冠脉综合征、心力衰竭失代偿和心肌炎。

国际医学杂志《循环》发表的一项研究[1]，观察了美国和欧洲共23家医院在2020年2月1日~2021年4月30日期间，新冠住院患者中急性心肌炎患病率。据估算，每1000名因新冠住院的患者中，有2.4~4.1人发生急性心肌炎。

二

感染途径

新冠病毒可能通过三种途径诱发心肌炎：1.病毒对心肌细胞的直接损伤；2.炎症细胞向心肌细胞迁移并诱发局部炎症；3.由于全身炎症引发自身免疫系统过度激活而损伤心肌。

三

临床特征

心肌炎的临床表现可能非常不同：一些患者可能表现出相对轻微的症状，例如疲劳和呼吸困难，而其他患者可能会主诉胸痛或胸闷。许多患者会出现心动过速和急性起病，发生心力衰竭直至心源性休克或心源性猝死[2,3]。

1.最常见的症状是呼吸困难、咳嗽、胸痛、腹泻和虚弱/疲劳。

2.平均报告体温为38°C，42%患者体温超过38°C。

3.平均心率为112次/分钟，75%患者报告心动过速（超过100次）。

4.平均收缩压为105 mmHg，舒张压为66mmHg，34%患者出现低血压（平均动脉压低于65 mmHg）。

5.无供氧情况下血氧饱和度;平均值为90%，57%患者被认为具有低饱和度（低于95%）。

四

并发症

发生心源性休克40%，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）32%，心力衰竭13%，急性肾损伤（AKI)）13%，混合性分布性休克和心源性休克11%，感染性休克8%。另外可能的并发症包括：弥散性血管内凝血（DIC）、下肢缺血、下肢肌炎、面神经麻痹和肺部感染。

五

心电图（ECG）变化

心电图表现出多种类型的变化，因此没有特征性表现。另一方面，只有5%的病例报告了生理性ECG，这表明ECG可以作为心肌炎的筛查工具。

最常见的变化是：ST波异常（38%）、窦性心动过速（38%）、T波异常（21%）、低QRS电压或低QRS进展（17%），异位心律起源：包括房颤（2%）。4例患者（7%）发生室性心动过速。

六

超声心动图

83%的患者存在左心室收缩功能恶化。最常见的超声心动图检查结果之一是心肌水肿。即使没有心肌炎特有的超声心动图变化，超声心动图也可以排除心包积液或腔内血栓，还可以帮助排除心力衰竭的其他原因，并可对患者预后进行评估。

七

治疗

1 一般治疗

卧床休息早期、合理的休息极为重要，可使发生炎性病变的心肌尽快修复，防止病情进一步恶化。一般的心肌炎患者需卧床休息至体温下降后3～4周，有心力衰竭或心脏扩大者应休息0.5～1年，或至心脏大小恢复正常，血沉正常之后。

2 使用抗病毒的药物

使用抗病毒的药物，控制感染。使用抗病毒药物可以避免病毒以及毒素对心肌的进一步损害，对心肌炎的恢复非常有帮助。

3 营养心肌

促进心肌修复心肌炎患者可吸人氧气及应用一些改善心肌代谢的药物，以促进心肌的修复，阻止病情进一步发展，减少并发症的发生。临床上常用的此类药物有：

①大剂量维生素C。心肌炎患者可口服维生素C 200～500毫克，每日3次，此外还可以静点每日5～10克，分次应用，连续10～14天为一疗程。维生素C具有抗病毒作用，可以增加冠状动脉血流量，促进心肌代谢，增加心肌对葡萄糖的利用，有利于心肌修复。

②能量极化液。能量极化液的成分包括三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、氯化钾、胰岛素及葡萄糖，可为心肌提供能量，并促进心肌代谢，从而加速修复过程。一般10～14天为一疗程，可反复静脉点滴。

③辅酶Q10、果糖二膦酸钠、磷酸肌酸钠、肌苷等。这些药物的作用均为改善心肌代谢，对心肌的修复十分有利，临床上常给心肌炎患者口服，以配合治疗。

4 积极治疗并发症

对严重的心肌炎，特别是出现了心力衰竭或者三度房室传导阻滞，需要积极采取措施进行治疗，预防患者并发症发生。

治疗经过：本文开头的患者明确新冠病毒核酸阳性。目前诊断新冠病毒感染，急性病毒性心肌炎。与家属协商后，建议抗病毒治疗同时配合营养心肌治疗。给予患者利巴韦林和连花清瘟胶囊，中西药结合抗病毒治疗，辅酶Q10营养心肌治疗，建议卧床休息，每天多补充营养。观察疗效。

治疗效果：患者在接受治疗一周内，体温逐渐下降至正常，维持在36.6℃左右，血压维持在120/70mmHg，脉搏80次/分，呼吸15次/分，进行了心肌酶检查以及心电图检查，可见心肌酶学标志物回复正常，心电图基本正常（图2）。一周后，停用利巴韦林，停用辅酶Q10，继续服用连花清瘟胶囊，观察一周，患者诉不适症状较前明显好转，要求出院。

图2：治疗后复查心电图

病例思考

新冠病毒可以侵袭人体的心肌细胞，导致心肌细胞损伤，引起心肌炎的发生。目前国内外越来越重视新冠病毒导致的相关疾病，对于新冠病毒导致的心肌炎的治疗，主要需要从两方面入手。

第一方面，尽量避免新冠病毒感染，可以通过注射疫苗，平时做好个人防护，尽量减少病毒感染，

第二方面，提高机体免疫力，可以有效减少病毒对于人体心肌细胞的影响，减轻症状。

参考文献

[1]Ammirati E,Lupi L,Palazzini M,et al.Prevalence,Characteristics,and Outcomes of COVID-19-Associated Acute Myocarditis.Circulation.2022 Apr 12;145(15):1123-1139.

[2]Chimenti C,Magnocavallo M,Ballatore F,et al.Prevalence and Clinical Implications of COVID-19 Myocarditis.Card Electrophysiol Clin.2022 Mar;14(1):53-62.

[3]Urban S,Fułek M,Błaziak M,et al.COVID-19 Related Myocarditis in Adults:A Systematic Review of Case Reports.J Clin Med.2022 Sep 21;11(19):5519.

[4]Writing Committee,Gluckman TJ,Bhave NM,et al.2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults:Myocarditis and Other Myocardial Involvement,Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection,and Return to Play:A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee.J Am Coll Cardiol.2022 May 3;79(17):1717-1756.

本文首发：医学界心血管频道

责任编辑：彭建萍

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