内痔如何治疗？治疗有何讲究？这篇文章说清了

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撰文 | GingerJia

“十男九痔，十女十痔”，虽有夸张，但也在一定程度上反映了痔疮之普遍。美国流行病学调査结果显示：痔病患病率可高达50％以上，其中45～65岁人群患痔病的风险最高。2015全国肛肠疾病流调结果显示：我国18周岁以上常住人口中，肛肠疾病患病率高达50.1％，伴有痔疮症状占98.08％，其中内痔最常见，占痔病人数的59.86％，绝大部分为I-III内痔（99.47％）。

那么，内痔应该怎么治疗呢？有何讲究？本文带大家一起梳理一下。

基本概念

痔是人体的正常结构，根据发生部位可将痔分为内痔、外痔和混合痔，将内外痔血管丛分开的解剖学边界是齿状线。术语“内痔”并不表示疾病状态，但是在临床实践中术语“内痔”仅用于肛垫在发生出血和/或脱垂等症状时被认为“痔病”。

齿状线：在肛管皮肤与直肠黏膜的交界处，有一条锯齿状环形线称为齿状线。

图1：典型的齿状线（正面观）（图片来源：作者医疗机构）

肛直线：又称直肠颈内口，是直肠柱上端水平线，在肛管直肠环的平面上。

内痔发生的危险因素：直立位置，怀孕，肥胖，腹水，排便困难，排便时间过长，剧烈举重物和剧烈运动、不健康的生活方式（如饮酒、辛辣饮食、久站久行）。

临床表现

出血、脱垂、肿胀、疼痛、癌痒、分泌物、肛周不适、肛门肿块和排便困难。常常令患者苦不堪言，坐卧不安。

严重程度

根据内痔的出血和痔核脱出的情况（Goligher分级），内痔可分为I度、II度、III度、IV度。

图2：内痔的Goligher分级（图片来源：作者课件）

治疗原则

■ 内痔的治疗原则包括：

（1）无任何症状的痔不需要治疗；（2）痔病治疗的目的旨在消除或减轻症状，而非消除痔体；（3）痔病治疗的效果标准解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义。

2021年5月《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识意见》的发布，为消化内镜医生应用软式内镜进行内痔微创治疗提供了行业准入标准。

内镜下内痔微创治疗具有：视野清晰（可翻转内镜进行观察）、肛门受损风险小、手术成功率高、手术时间短、出血少、并发症少、术后痛苦少、无需换药、恢复快等优点，可以在完成胃肠镜检查时一起进行，避免了重复空腹、肠道清洁。

治疗策略

短期出血，痔核较小（Ⅰ度）——硬化剂；

硬化后再出血，痔核较大（Ⅲ度）——套扎治疗；

套扎后再出血——硬化剂补救；

套扎后注射硬化球；

痔核过低疼痛感明显——硬化剂注射后追加套扎。

图3：内痔治疗线路图（图片来源：作者课件）

内痔微创治疗指征

■ 适应征

Ⅰ-Ⅲ度内痔伴有内痔相关症状；

Ⅰ-Ⅲ度内痔经饮食及药物等保守治疗无效；

内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术；

高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病不能耐受外科手术

不愿接受外科手术。

排除了肛周疾病、结直肠癌、炎症性肠病（IBD）等疾病。

■ 禁忌征

外痔、严重的混合痔及IV期内痔；

Ⅰ-Ⅲ度内痔伴有嵌顿、血栓、溃疡、糜烂、感染、肛瘘等并发症；

严重心、脑、肺、肝、肾功能衰竭不能耐受内痔治疗；

有肛周感染性疾病、IBD、肛瘘等；

合并躯体症状、精神障碍、孕妇；

免疫缺陷及易感染状态；

硬化剂过敏。

内痔微创治疗

■ 内镜准备

无论是否行全结肠镜检查，在行内痔治疗时推荐使用胃镜，胃镜弯曲前端较短，操作灵活，方便反转倒镜治疗及各种治疗附件的安装和使用，同时能减少使用肠镜反转倒镜时的并发症。使用普通肠镜只用于顺镜诊疗操作。

■ 硬化治疗

将硬化剂注射到痔核黏膜下或痔核组织中，通过硬化剂的渗透，硬化剂与痔核组织中的微小血管密切接触，导致痔血管闭塞、痔核组织纤维化从而达到止血和改善脱垂等作用。Ⅲ度内痔，倒镜结合顺镜，多点注射，将硬化剂均匀注射到全部痔核。

■ 套扎治疗

通过正镜或倒镜方法将痔疮的位置充分暴露，使用胶圈套扎痔疮根部，阻断痔疮血供，结扎止血，痔疮逐渐坏死脱落，痔核逐渐萎缩，达到治疗目的。

镜下套扎治疗Ⅲ度内痔优于硬化；

部位：痔核（针对出血）、痔上（针对脱垂）；

目标：肿大、出血或有脱垂的痔核，套扎点可选择在肛直线附近；

充分吸至“满堂红”后释放套扎环；

套扎后痔核会在术后7~10天内脱落。

图4：与硬化相比，套扎对肛管解剖辨识度的要求更高（图片来源：作者医疗机构）

图5：以肛直线为参照的套扎位点（图片来源：作者医疗机构）

术后管理

少渣饮食，缓泻剂软化大便；

免疫力低下及肛周有慢性炎症患者应用抗菌素；

术后5天再恢复服用抗凝（抗血小板）药物；

并发症处理：可使用消炎止血软膏、坐浴、利多卡因喷雾丁卡因胶浆、痔疮栓等。

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参考文献：

[1]张婷，龙楚彦，张发明，等.透明膜辅助内镜下硬化术治疗痔疮的前瞻性研究[J].中华消化内镜杂志，2017，10（34）516-518

[2]Jagielska I,Kazdepka-Zieminska A,Kaczorowska A,et al.Evaluation of cerbetocin and oxytoein efficacy in prevention of postpartum hemorrhage in women after cesarean section[J}.Ginekol POl,2015,86(9）：689-693

[3]臧凤莉，孙建国，徐克达软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗内痔出血的临床观察中华消化内镜杂志，2020年8月07卷3期

[4]中华医学会消化内镜学分会内痔协作组.中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识(2021).中华消化内镜杂志，2021，38(09):676-687.

责任编辑：文嘉欣

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