​糖尿病患者下肢疼痛……可能是这种致命疾病的征兆

原创 唐墨为 医学界内分泌频道 收录于合集 #大内“泌”探 101个

*仅供医学专业人士阅读参考

常常有糖尿病患者因为下肢水肿、乏力、疼痛入院，临床医生很容易考虑糖尿病血管病变、糖尿病神经病变，但是我们却忽视这种可能性……

作者丨唐墨为

病例回顾

患者，邓某某，男，70岁，因“右下肢肿痛2天”于2022年11月15日入院。2天前患者无明显诱因出现右下肢腘窝处红肿、疼痛，并迅速沿踝关节延伸至小腿，伴有行走困难。于我院急诊就诊，完善膝关节正侧位片未见异常，予以镇痛、消肿对症处理，症状未见好转，再次于我院门诊就诊，门诊以“右下肢肿痛待查” 收入院。

既往史：“2型糖尿病”病史5年，自行口服“二甲双胍片”降糖，血糖控制情况不详。“高血压2级 很高危组”病史 ，长期口服“厄贝沙坦 0.15g Qd”降压，血压控制可。

个人史、婚育史无特殊。

体查：T：36.5℃ P：122次/分 R：22次/分 BP：108/63 mmHg，心肺腹查体未见明显异常。右下肢明显肿胀，皮肤紧张、发亮，腘窝处可见片状淤血斑，表面可见水疱，未见破溃、脱屑，压痛（+）。

入院诊断：

1）右下肢肿痛待查：蜂窝织炎？丹毒？

2）2型糖尿病

3）高血压病2级 很高危组

入院后辅助检查：尿常规、大便常规+OB、甲状腺功能、输血前四项未见异常。

• 血常规：白细胞计数：11.80×109/L、中性粒细胞百分比：90.20%，余未见明显异常；降钙素原：104.17 ng/ml；

• 超敏C反应蛋白：365.34mg/L；

• 糖化血红蛋白：13.5%；

• 血糖：38.69mmol/L，D-3-羟丁酸：4.29mmol/L；

• 血气分析：酸碱度（PH） 7.44、二氧化碳分压 27.00mmHg、氧分压（PO2）137.80mmHg、实际碳酸氢盐 17.70mmol/l、剩余碱 -5.0mmol/L、标准碳酸氢盐 20.40mmol/L、乳酸 4.68mmol/L；

• 血生化：氯 86.05mmol/L、钠 124.07mmol/L、总胆红素 45.00umol/L、直接胆红素 41.90umol/L、总蛋白 51.90g/L、白蛋白 23.50g/L、白比球比例 0.83、谷草转氨酶 82.90U/L、甘油三酯 1. 74mmol/L、肌酐109.8μmol/L、尿素 12.86mmol/L、尿酸：618. 00 μmol/L；肾小球滤过率：58.85ml/min/1.73m2；

• N端脑钠肽前体：4501.00pg/ml，肌酸激酶：1536.00U/L 、肌酸激酶同工酶：33.90U/L、肌红蛋白：3967.30ng/ml、乳酸脱氢酶：201.00U/L，肌钙蛋白-I：0.008ng/ml；

• 凝血全套：纤维蛋白原 8.51g/L、凝血酶原时间 14.30秒、国际标准化比值 1.31，D-二聚体 4520.00ng/ml；

• 心电图示窦性心动过速；

• 肺部+腹部CT示：双下肺炎症，腹腔内少量积液，建议治疗后复查；

• 心脏超声示：主动脉增宽、弹性下降；左室舒张功能减退，收缩功能测值正常范围（EF：66%）；

• 双下肢动静脉超声示：双下肢动脉多发斑块形成，双下肢静脉未见明显血栓形成；

• 右下肢软组织超声示：皮肤下大范围脂肪层、筋膜层及部分肌层肿胀；

• 右下肢CT示：右侧股骨及胫腓骨CT成像未见明显骨质异常征象，右膝关节腔及髌上囊少量积液，并周围软组织及皮下筋膜水肿，建议结合临床及MRI检查。

住院期间皮肤变化：

不知道看到这里，熟悉了各类糖尿病血管病变、糖尿病神经病变的你，是否有了自己的诊断呢？咱们来看看出院诊断：

1）坏死性筋膜炎

感染性休克

多器官功能障碍（心、肾、肝）

2）2型糖尿病

2型糖尿病酮症酸中毒

3）高血压2级 很高危组

什么是坏死性筋膜炎？

坏死性筋膜炎是一种罕见的潜在威胁生命的进行性感染性疾病，是由细菌入侵皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，具有起病急、发展迅速、破坏力强、病死率高等特点，常伴有全身毒血症。死亡率大约为12%～35%，大约有20%的患者需要截肢和30%的患者会有不同程度功能障碍。各种损伤均可导致坏死性筋膜炎发生，且可发生在全身任何部位，且最常累及四肢，但躯干或会阴部感染导致的坏死性筋膜炎死亡率更高。

病因：创伤、感染、烧伤、肛周脓肿、肌肉拉伤等软组织损伤以及外科或妇科手术均可成为诱因，坏死性筋膜炎多见于有基础疾病患者或老年人，糖尿病是下肢、会阴和头颈部坏死性筋膜炎感染尤为重要的危险因素，另外非甾体类抗炎药引起或加重坏死性筋膜炎的可能性。

临床表现：坏死性筋膜炎早期仅表现为轻度区域性软组织红肿，随后迅速发展为明显筋膜炎，伴全身系统中毒。病程中出现红斑、水肿与伤口不相符的疼痛，需要警惕坏死性筋膜炎可能，在已使用静脉抗生素的情况下，红斑和硬化皮肤边界仍迅速扩大是疾病早期的重要线索。

诊断及治疗

诊断

1.实验室检查：坏死性筋膜炎实验室检查风险指标评分（LRINEC）。

表1：坏死性筋膜炎的实验室风险指标

表2：LRINEC评分的风险分层

以LRINEC评分为6分作为坏死性筋膜炎诊断阈值时，其阳性预测值和阴性预测值分别为92％和96％。

2.影像学检查：当坏死性筋膜炎软组织中出现气体时，X线平片可发现软组织中的气体，因此诊断有限；CT检查可显示皮下脂肪变薄、筋膜变厚，软组织或筋膜内出现气体。MRI对坏死性筋膜炎诊断特异性高，可清楚显示感染范围；超声检查软组织感染的特异性高，敏感性低，不推荐超声检查对坏死性筋膜炎做排除性诊断。

3.细菌学检查：对坏死组织进行微生物培养是目前确定病原菌的主要方法。

治疗

1.手术：早期手术探查和坏死组织清创，入院后24小时行清创手术的坏死性筋膜炎患者存活率显著升高，手术越早，其预后越好。

2.抗生素：应立即使用广谱抗生素，针对性抗生素待药敏结果后再进行；推荐方案为：克林霉素+美罗培南+万古霉素。

3.一般支持治疗：坏死性筋膜炎患者常发展为感染性休克和多器官功能衰竭；对于血流动力学不稳定的患者，需要静脉补液和血管加压药积极支持治疗；若发生链球菌中毒性休克综合征相关毛细血管渗漏综合症，可能需要补充白蛋白。

4.高压氧：可作为坏死性筋膜炎外科清创后的辅助治疗，但是其实际效果仍存在争议，因此临床上并不推荐使用该方法。

参考文献：

[1]任尊， 程鹏飞， 韩培. 坏死性筋膜炎诊治的研究进展[J]. 国际骨科学杂志， 2020， 41（5）：4.

[2]Stevens DL， Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections[J]. N Engl J Med. 2017 Dec 7;377（23）：2253-2265.

[3]Stevens DL， Bryant AE， Goldstein EJ. Necrotizing Soft Tissue Infections. Infect Dis Clin North Am[J]. 2021 Mar;35（1）：135-155.

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责任编辑丨橘子

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