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盆腔疼痛一直找不到原因？可能忽视了盆腔淤血综合征（上）

2023-03-19 07:20

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

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*仅供医学专业人士阅读参考

来自三个科室的MDT诊疗故事。

盆腔淤血综合征（PCS），指由卵巢和（或）盆腔静脉回流和（或）阻塞引起的慢性症状，包括盆腔疼痛、会阴沉重、排尿紧急和性交后疼痛，可能与外阴、会阴和（或）下肢静脉曲张有关。PCS临床症状不够典型，且本质上属于盆腔深处的血管疾病，因此临床上妇产科常需携手影像科、超声科、血管外科进行诊疗。

为此，波士顿科学联合“医学界”传媒共同打造“盆友三人行”栏目，旨在汇聚各科室专家，围绕真实病例深度探讨PCS的识别、诊疗流程、多学科会诊（MDT）等话题。本期我们有幸邀请到来自首都医科大学附属北京世纪坛医院的冯亚平教授（血管外科）、白文佩教授（妇产科）、刘勇教授（超声科）围绕临床病例展开讨论，分享相关经验和体会。

本期内容：盆腔淤血综合征（PCS）的诊治过程和识别要点

下期预告：盆腔淤血综合征（PCS）的诊断、评估流程和治疗分享

术后，她惊叹“感觉轻飘飘的！”

冯亚平教授率先介绍道，临床对PCS的认知和定义历经了多次更迭，然而目前仍未能明晰PCS引起疼痛的机制，其分类也较为复杂。针对PCS的治疗，自1993年Edwards等人行首例栓塞手术治疗以来，同样经历了多年的变化。如今，欧洲血管外科学会（ESVS）在2022年发布的《下肢慢性静脉疾病管理临床实践指南》推荐：无症状PCS患者进行盆腔逃逸点局部手术，有症状PCS患者则进行栓塞术。

随后，冯亚平教授基于一则病例展开了论述。

患者邓女士今年30岁，下腹、会阴及左腰背部不适10年余，症状严重。

邓女士在随访中也对自己的求医经历进行了回顾：“一年前，我在怀二胎的孕后期，就感觉到了右会阴部有些肿胀，生完孩子2个月左右，每到晚上右腹会出现不明原因的疼痛，一直持续5-6个月，甚至白天也开始感到难受。”

这样的症状严重影响了邓女士的心情和生活，于是她四处求诊，但在辗转多家医院后，始终没有得到明确诊断，即使接受了盆腔炎治疗，也一直不见好转。直到最后遇见了冯亚平教授。

经血管超声检查后，发现该邓女士左侧生殖静脉扩张，达12.7mm（正常＜6mm），大量反流，且双侧盆腔、子宫旁静脉扩张＞13.4mm（正常3-4mm）。

基于以上异常结果，邓女士被立即安排行CT静脉造影（CTV）检查。其影像同样可见冠状位盆腔静脉、子宫旁静脉有明显扩张，这进一步证实该患者是因生殖静脉扩张、反流导致了盆腔静脉淤积和扩张。

图术前CTV

随后从左侧股静脉穿刺入路做静脉数字减影血管造影（DSA），可见左侧髂静脉通畅；左肾静脉虽有压迫，但回流尚可，但也明显可见生殖静脉扩张和反流。

图 DSA明确诊断

经过一系列检查，邓女士终于从冯亚平教授口中得知这是名为PCS的疾病，且需要动手术。然而刚经历过剖宫产不久的邓女士对此治疗方式略感排斥，好在最终结果喜人。

经栓塞治疗，DSA检查结果显示静脉反流消失，肾静脉无影响。

图左卵巢静脉弹簧圈＋泡沫硬化剂栓塞（波科，20/15mm可控弹簧圈，3%聚多卡醇）

图栓塞后造影明确效果；左肾静脉测压

图术后复查静脉超声：左卵巢静脉全程闭塞，低回声充填；左侧宫旁静脉内径恢复正常，3.6mm，未见反流

“这个疾病对我来说实在是太陌生了，毕竟大小也是个手术，所以多少有些焦虑。后来，术后看了手术创口，才发现它特别特别小，现在已经基本看不见了，症状也感觉缓解了90%以上。”邓女士笑着说道，也打从心底里觉得能遇到冯亚平教授是她的幸运。

冯亚平教授结合病例指出，由于PCS症状不典型，邓女士一直没有清晰的就诊方向，导致辗转于多个科室后都未得到有效治疗。该类患者多见盆腔症状，常在妇科就诊，因此妇科医生做好第一道把关，准确识别出PCS患者对于诊治非常重要。

PCS症状不典型，要做好鉴别诊断

白文佩教授特别强调，临床上要综合病史特点、查体、辅助检查等多方面情况，对PCS与其他疾病，如子宫腺肌病、子宫内膜异位症、其他继发性痛经相关疾病（子宫肌瘤等）、感染性疾病（盆腔炎、附件炎、子宫内膜炎、泌尿系统感染等）、神经官能症等精神神经疾病、恶性肿瘤（宫颈癌等）进行细致的鉴别诊断。

她建议若患者存在疼痛症状，在进一步排除上述疾病后，就可以开始考虑PCS。

PCS临床症状以“三痛二多一少”为特点。“三痛”即盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛；“二多”即月经量多、白带多；“一少”即妇科检查阳性体征少。期间还可能合并泌尿系统（尿频、憋尿困难）、胃肠道（恶心、腹胀、腹部绞痛等）、神经系统（头晕、心悸、失眠、乏力等）等部位的症状。

PCS所致疼痛通常持续3-6月或更长时间，多表现为单侧的钝痛、下坠沉重感。这类疼痛感上午轻、晚上重；平卧减轻、直立加重；妊娠加重，产后不减轻。诱因可能为腹部压力增高（如久站、咳嗽、便秘等）、盆腔充血（如月经前后、性交等）。

白文佩教授表示检查过程中要重视查体，尤其是视诊、双合诊，必要时进行三合诊。此外，PCS常合并外阴静脉曲张、耻骨上静脉曲张、大腿后部静脉曲张以及痔疮等。

表 PCS与其他疾病查体鉴别要点

在辅助检查方面，可以关注血常规、尿常规、CA125、妇科超声（建议经腔道，必要时超声造影），可适时行宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）以及人乳头瘤病毒（HPV）检查，必要时行生殖激素检测。其中，选择性静脉造影是诊断盆腔静脉病变的“金标准”，其标准为：卵巢静脉直径＞6mm；造影剂滞留时间＞20s；盆腔静脉丛血流淤滞，或同侧/对侧髂内静脉显影；外阴/大隐静脉曲张。

冯亚平教授同样也强调鉴别诊断，并从血管外科角度补充道，除上述疾病外，诊断PCS时还应与胡桃夹综合征、下腔静脉阻塞、May-Thurner’s、动静脉瘘等疾病做鉴别。