“甲状腺癌”与“肺癌”非同一“恶性肿瘤”，保险公司拒赔理由不成立，法院判决：赔偿

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基本案情

刘某于2009年与某保险公司签订了附加08定期重大疾病保险合同一份，保险金额为6万元，投保人、被保险人均为刘某，保险责任为“被保险人在合同生效之日一年后，医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金”，重大疾病包括“恶性肿瘤”，保险期间为2009年10月1日零时起至2029年9月30日二十四时止。投保人按约定缴纳了保险费，合同成立并生效。2021年11月，刘某进行健康查体时发现肺部疾病，于2021年12月份被某肿瘤医院诊断为“肺恶性肿瘤”并进行手术治疗。出院后刘某按约定进行索赔，保险公司以“非保险责任内的损失”为理由拒绝赔付。刘某认为，双方的保险合同成立并生效，刘某的疾病属保险责任范围，保险公司应当依据合同进行赔付。保险公司则认为：刘某投保情况属实，刘某在投保前的2005年已经被诊断为恶性肿瘤（甲状腺癌），2021年再次诊断为恶性肿瘤（肺癌），不属于初次发生恶性肿瘤疾病，根据保险合同约定，不属于重大疾病的保险责任范围。保险公司不应承担保险责任，双方就理赔问题无法达成一致意见，故刘某提起诉讼，请求法院判令保险公司按合同约定赔付刘某6万元。

双方签订的《某人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》2.3保险责任载明，在本合同保险期限内，本公司承担下列保险责任：重大疾病保险金 …被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。5.4本合同所指的重大疾病载明，本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：5.4.1恶性肿瘤… 5.4.2急性心肌梗塞…5.4.3脑中风后遗症……5.4.32严重胰岛素依赖性糖尿病（I型糖尿病），其中5.4.1恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于bient分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于Ann、Arbor分期方案Ι期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（如为女性被保险人，则不包括此项）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

刘某提交的2005年在某医院住院病案首页载明，病理诊断：（左侧）甲状腺乳头状癌，（右侧）结节性甲状腺肿，其中右侧淋巴结1枚查见癌；2021年在某肿瘤医院住院病案首页载明，病理诊断：右肺上叶中分化腺癌，右肺下叶中分化腺癌，右肺上叶原位腺癌。

02

法院审理

刘某与保险公司签订的《某人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》合法有效，双方均应严格遵守。本合同为“重大疾病”保险合同，合同2.3保险责任也约定保险标的为“重大疾病”，关于“重大疾病”，合同5.4释义为“疾病、疾病状态或手术”，并明确为包括“恶性肿瘤”在内的32类疾病，其中“恶性肿瘤”是“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。”应“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。作为本案保险标的，本合同所指的重大疾病，应以病理学检查结果明确诊断为准，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。从刘某提交的病案首页载明的病理诊断结果看，2005年刘某所患疾病为甲状腺乳头状癌、结节性甲状腺肿（其中右侧淋巴结1枚查见癌），2021年所患疾病为右肺上叶中分化腺癌、右肺下叶中分化腺癌、右肺上叶原位腺癌，分别属于恶性肿瘤范畴中不同的疾病，专科医生没有在病案上统一记载为“恶性肿瘤”，从合同5.4.1恶性肿瘤排除保障的疾病范围看，保险公司也已经将疾病的范围定位在“皮肤癌”、“前列腺癌”等“恶性肿瘤”的下一层级，故涉案保险合同中“恶性肿瘤”属于一类疾病的统称，不属于涉案保险合同所指的具体重大疾病名称。保险公司将涉案保险合同成立之前刘某所患的甲状腺乳头状癌、结节性甲状腺肿（其中右侧淋巴结1枚查见癌）与合同成立生效之后所患的右肺上叶中分化腺癌、右肺下叶中分化腺癌、右肺上叶原位腺癌作为一种疾病，不符合合同约定，主张“在投保前的2005年已经被诊断为恶性肿瘤（甲状腺癌），2021年再次诊断为恶性肿瘤（肺癌），不属于初次发生恶性肿瘤疾病，不属于重大疾病的保险责任范围”，本院不予支持。刘某涉案保险合同生效之日起一年后，初次发生右肺上叶中分化腺癌、右肺下叶中分化腺癌、右肺上叶原位腺癌，保险公司应付重大疾病保险金6万元。

03 法院判决

依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条、第一百二十五条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条的规定，判决保险公司给付刘某重大疾病保险金6万元。一审判决作出后，双方当事人均服判息诉。

04 法官说法

随着人们风险意识的逐步增强，越来越多的人开始有了保险配置意识，随之而来的投保人或被保险人与保险公司之间的纠纷也逐步增多。大多数人在购买保险的时候，对于保险条款没有详细阅读，对里边的条款一知半解或者压根不清楚，等到被拒赔了，吃了大亏以后才反应过来。本案即为投保人身患重大疾病而遭拒赔引起的健康保险合同纠纷。

《中华人民共和国民法典》第一百四十二条第一款规定：“有相对人的意思表示的解释，应当按照所使用的词句，结合相关条款、行为的性质和目的、习惯以及诚信原则，确定意思表示的含义”，第四百六十六条第一款规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当依据本法第一百四十二条第一款的规定，确定争议条款的含义”。故对合同条款进行解释时，应当以常人在相同情况下理解的词句含义为基础，结合合同的相关条款、合同性质和目的、习惯以及诚信原则，参考缔约背景、磋商过程、履行行为等因素确定争议条款的含义。

本案中保险合同约定被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，对于重大疾病在合同条款中也有列明包括恶性肿瘤 ，但对于“恶性肿瘤”这一概念，保险公司认为不论是甲状腺癌还是肺癌都属于恶性肿瘤，是一种疾病，刘某不属于初次发生恶性肿瘤疾病，不属于重大疾病的保险责任范围，故不予赔付。而本院根据合同解释规则，以常人在相同情况下理解的词句含义为基础，结合合同的相关条款,认定“恶性肿瘤”是一类疾病的统称而并非一种重大疾病的名称，刘某虽在2005年被确诊过甲状腺癌，但与2021年被确诊的肺癌，并非同一种疾病，况且专科医生也没有在病案上统一记载为“恶性肿瘤”，故对于肺癌这种重大疾病是刘某在涉案保险合同生效之日起一年后初次发生，应属于重大疾病的保险责任范围，保险公司应予理赔。“重大疾病”、“恶性肿瘤”为法律概念，经营保险业务的保险公司无权对上述法律概念随意进行解释，不能偷换概念，将不同种疾病统称为“恶性肿瘤”这一种疾病。

本案的发生，提醒保险公司注意：保险单是典型的格式合同，保险人作为提供格式合同的一方，应当遵循公平原则确定合同的权利与义务，并采取合理方式提请对方注意免除保险人责任的条款，否则该免除条款无效。并且要遵循诚实信用原则，理应赔付的按照约定理赔。否则，不仅搭上诉讼费，而且有损声誉。

我们也要提醒投保人：一、购买保险时要明确需求，理性分析自身情况，根据个人需求挑选合适的保险和保险种类；二、在购买保险之前一定要履行如实告知义务，不能带病投保，假设是你故意隐瞒病情，保险公司是有权拒赔的；三、在签订保险合同前应认真研读保险条款，在未清楚了解合同内容前，不要签署确认函，签订保险合同时，要格外注意合同中的格式条款，特别是涉及保障责任及免责条款等内容；四、在理赔的时候看是否达到保险公司合同当中约定的赔付条件。

保险公司拒赔理由不成立，法院判决：赔偿 节目今晚在聊城电视台综合频道播出，首播周一晚上18：16

重播周一晚上20：40，22：26；周二10：13 ；16：30

法官介绍

王瑞起，男，中共党员，高唐县人民法院民二庭一级法官。

文字：陈瑞娟

原标题：《“甲状腺癌”与“肺癌”非同一“恶性肿瘤”，保险公司拒赔理由不成立，法院判决：赔偿》

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