世界防治结核病日｜终结“白色瘟疫”，卫生体系如何应对挑战

·结核病通常被称为“穷人病”，患者群体中很大一部分人都属于中低收入群体。从地区来看，农村发病率明显比城市发病率更高，西部地区发病率比东部地区的发病率更高。

·新冠大流行对结核病防治的影响是全球性的。中国政府把传染病防控放到了很高的优先级别。新冠之后，全球离终结结核病的目标更远了。在我们身边，新型的、古老的传染病一直都在。

龙倩研究团队，右二为龙倩。图片来源：“昆山杜克全球健康”微信公众号

2023年3月24日是第28个世界防治结核病日，今年的宣传主题是“你我共同努力，终结结核流行”。“终结结核病战略”由世界卫生组织（WHO）在2014年的世界卫生大会上提出，希望到2035年，结核病的发病率降至1/10000以下。2015年，《联合国可持续发展目标（SDGs）2030》（以下简称《SDGs2030》）也提出，要在2030年之前结束结核病的流行。但以目前的趋势来看，我们距离这一目标依然很远。

结核病，俗称“痨病”，是一种由结核分歧杆菌引起的慢性传染病，结核杆菌主要通过呼吸道传播，可以发生在除了头发和指甲外的任何器官。晚期结核病患者身体消瘦、营养不良、因贫血而肤色苍白，因而结核病又被称为“白色瘟疫”。

1882年3月24日，德国科学家Robert Koch发现结核分歧杆菌后，人类抵抗结核病的斗争真正开始，直到今天，结核病仍然是一个重要的全球性公共卫生问题。据世界卫生组织发布的《2022全球结核病报告》估算，2021年全球约有1060万人新发结核病，160万人因结核病而死亡。中国是结核病高负担国家之一，尤其是耐药结核病负担较重。

昆山杜克大学全球健康研究中心副教授龙倩博士长期关注健康公平性问题，2003年开始，她就参与到中国农村到城市流动人口结核病研究。2009年，中国国家卫生健康委员会与比尔及梅琳达·盖茨基金会（Bill & Melinda Gates Foundation，以下简称“盖茨基金会”）合作，启动了中国国家卫生健康委员会—盖茨基金会结核病防治合作项目，龙倩团队参与了该项目的二期、三期工作，主要负责整合结核病防控模式和多渠道筹资模式评估。根据前三期的经验，盖茨基金会还支持了一个第四期的项目，主要希望通过与政府进行政策对话，真正降低结核病患者的负担，乃至达成免费治疗。

中国的结核病防治工作取得了显著的成效，但在“终结结核病”的目标面前，卫生体系仍然面临很多挑战。2021年，龙倩团队在《柳叶刀-公共卫生》（The Lancet Public Health）发表题为《在中国终结结核病：卫生体系的挑战》（Ending tuberculosis in China: health system challenges）的研究论文，重点分析了中国卫生体系在结核病防治方面的挑战。

3月20日，澎湃科技专访龙倩教授，她分享了团队关于中国结核病患者的负担和公共卫生体系面临的挑战的调研和观察。龙倩向澎湃科技表示，在结核病防治体系由垂直（“归口管理”模式）走向“三位一体”模式的过程中，结核病定点医院出现不规范治疗行为，基层又存在管理积极性不足的问题，而疾病预防中心作为结防网络中重要的协调单位，既对医院行为没有行政约束力，也不能调动资源支持社区结防活动。基于调研的证据，研究团队提出了一些供相关政府部门参考的建议，例如将国家集采的项目纳入医保，把结核病专项资金用于对结防体系医务人员的激励；呼吁多渠道筹资；给疾病预防控制中心赋权，并通过立法明确各方责任等。

【对话】

中国在全球结核病高负担国家中排名第二

澎湃科技：现在似乎很少听说结核病了？

龙倩（昆山杜克大学全球健康研究中心副教授）：“现在都没听说有结核病了”，我也经常听到这句话，有一次坐航班去北京参会，在看一些结核病的材料时，旁边也有一位女士问了我同样的问题。其实在大众的眼里，尤其是在相对富裕、生活条件比较好的地区，结核病的案例确实比较少。结核病通常被称为“穷人病”，整个患者群体中很大一部分人都属于中低收入群体，从地区来看，农村发病率明显比城市发病率更高，西部地区发病率比东部地区的发病率更高。从个体层面来看，在生活条件比较差的农村，以及从农村到城市的流动人口中，结核病的发病率比较高，这和他们的生活环境、工作环境有关。

2015年，联合国发布的《SDGs2030》提出到2030年终结结核病的愿景，但是我们都知道，挑战非常大。中国是全球30个高负担的结核病国家之一，在全球结核病高负担国家中排名第二。中国有一个非常庞大的结核潜伏感染群体，人体抵抗力强时不易发病，如果免疫力下降，会更容易发展成结核病。

总体来说，因为社会经济和医疗水平发展，中国结核病的发病率和死亡率在下降，但下降的速度较慢，尤其是在最近5-10年。其中一个原因是中国耐药结核患者数量的增长比较快，所以还需要加大结核病防治的努力，尤其是早发现、早诊断、早治疗。

澎湃科技：耐药结核病是什么？患者群体有多大？

龙倩：耐药结核病是目前全球结核病防控面临的一个很大的挑战，它的发生由多种因素造成，其中一个原因包括医院用药不规范，患者在结核病治疗期间出现不规则服药或间断治疗。患者中断治疗的原因有很多，有人觉得自己没有症状了，已经好了，就停药了；还有人觉得自己经济上负担不起，所以中断服药。患者发展为耐药结核病后，传染期更长，受耐药肺结核患者传染的人，发病就是耐药患者，对社会影响较大。

这也和患者的治疗效果和费用负担相关。目前，国家提供免费的一线抗结核药物，二线药物需要付费。二线药物的滥用也可能导致耐药结核的出现。在结核病治疗中，用药规范很重要，非耐药结核病其实可以先使用一线抗结核药物来治疗。但是一些患者会觉得免费药物是不好的，一些医生则担心跟患者之间出现矛盾，从而直接让患者使用二线药物。另一方面，结核病定点医院依然主要依靠医院自己的营收来保证医院的运行，在经济因素的驱动下，也会导致用药不规范，二线药物的滥用等问题。

据世界卫生组织（WHO）最新发布的《2022年全球结核病报告》估算，中国耐药结核病的患者大约有3.3万，但是因为数据来源等各方面的问题，这个数字仍然很有可能是被低估的。

治疗困境和经济负担

澎湃科技：结核病患者的经济负担如何？

龙倩：我们用“灾难性卫生支出”指标来衡量患者的经济负担，如果患者每年自付就诊的费用超过家庭年收入的10%，或者超过年度非食品支出的40%，就是一种灾难性卫生支出，患者可能面临很严重的经济负担。2015年结核病防治合作项目二期的终末评估，在镇江、宜昌和汉中三个县做了结核病患者支出的调查，发现大约一半的非耐药结核病患者用于结核病治疗的费用已经超过了家庭年收入的10%，这个比例在耐药结核病患者中则超过75%。

除了一线抗结核药物，中国也提供免费的胸片检查和痰涂片检查，它们都由国家集中采购，再分配到相应的定点医疗机构，患者免费。但是在实际的治疗过程当中，患者吃了抗结核药物之后会出现一些副作用，所以他们需要接受肝、肾功能的检查，可能还需要使用一些保肝的药物，这些检查和治疗并不是免费的，对于低收入群体来说，会造成比较重的经济负担。

澎湃科技：结核病已经是种很古老的疾病了，为什么目前的药物还是很“古老”，疫苗的保护作用也有限？

龙倩：目前，贝达喹啉是一个比较有效抗耐药结核的新药，但是它很贵，所以现在相关部门也在讨论如何让这个药真正惠及患者。江苏是一个很好的例子，政府直接把贝达喹啉买下来，免费提供给耐药患者，但是这种模式在其他地方不一定能做得到。疫苗目前为止对14岁以下的儿童明显有效，但对成人不太有效。

科学家其实一直在做针对结核病的新技术、新药和疫苗的研发，尤其是一些二线药物的研发，但是还没有特别好的突破，研究本身是有难度的。盖茨基金会也一直在资助结核病疫苗研发项目，已经很多年了，目前还没有看到特别好的成效。

中国结核病防治体系的转变和挑战

澎湃科技：目前，中国结核病防治的体系是什么样的？

龙倩：中国的结核病防控体系由垂直模式向整合模式转型。20世纪90年代，所有的疑似结核病患者都要归口到结核病防治所或疾病预防控制中心下的结核病防治科进行诊断和治疗，但它们不能提供住院治疗，如果患者出现了并发症或更严重的症状，需要转诊到综合医院接受住院治疗，治疗结束后再转诊回来继续门诊治疗。

中国流动人口数量庞大，再加上需要住院治疗的耐药结核病患者的增长，这种模式不再适应治疗需求，所以我们开始探索“三位一体”模式，这个模式主要由疾病预防控制中心、结核病定点医院和基层三部分组成。疾病预防控制中心依然负责结核病的监测，结核病定点医院一般是传染病专科医院，或综合性医院里的结核病门诊，负责诊断和治疗，既可以提供门诊，也可以提供住院。基层指社区卫生服务中心、乡镇卫生院等，负责结核病疑似患者的筛查、转诊，如果发现结核病疑似患者，基层会开转诊单，将他们转诊到结核病定点医院，患者被确诊后，定点医院会通知基层进行定期随访。

澎湃科技：这其中具体会遇到什么问题？

龙倩：前面已经提到，医院可能会存在不规范的治疗行为，比如过度的检查、过度的住院治疗等，因此需要监督，但疾病预防控制中心在结核病防治体系中的角色比较弱，没有权力规范医院的这种行为。因为疾病预防控制中心是个技术单位，不是一个行政单位，甚至有些地区当地结核病定点医院的行政级别高于当地疾病预防控制中心，所以疾病预防控制中心虽然提建议，但很难干预。

在垂直模式时期，疾病预防控制中心有一笔用于激励基层的经费，例如基层医生完成一个患者管理，能有几十块钱补助。2009年医疗体制改革以后，国家建立了基本公共卫生项目，2016年前后结核病纳入了国家基本公共卫生项目，疾控就不再有这笔经费了。医生通常会说，在国家基本公共卫生项目经费的分配中，分不出来多少钱是用于结核病管理的，他们觉得，管理高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的工作量已经很大了，而管理有传染风险的结核病的风险更大，却看不到真正的激励，所以积极性比较低。但是疾病预防控制中心也没有资源来动员基层医生。

此外，结核病的防控政策和医疗体制改革、医疗保险的政策缺少协同。医保报销在基层能达到70%-80%，越往上报销比例越低，而结核病的定点医疗机构通常都是县、市、省级的医院，在基层无法治疗，所以报销比例就比较低。

希望加强公共卫生体系建设

澎湃科技：这有什么办法解决吗？

龙倩：关于如何进行激励，我们提了一些建议，供国家参考。国家集中采购的项目，包括基本的结核病检查、一线药物，项目资金不少，但现在来看，这些其实完全可以纳入医保，它们不像癌症药物那么贵，医保可以负担。既然如此，我们是不是可以换一个思路：这些国家集中采购的项目资金是否可以拿出来做激励？一方面给定点医院的医生，如果激励到位，他们就不会过度地开药物和检查，另一方面考虑到传染病管理的风险，还可以用于基层激励基层的医务人员。除了经济上的激励，也可以考虑一些非经济的激励，尤其是在医生的职业发展方面，以稳定结核病防治队伍。

我们也觉得应该真正地赋予疾病预防控制中心一定的权力，这样它才能约束各方的行为，做好督导和支持。另外我们也希望通过立法，明确各方的责任。对于经济负担的问题，我们呼吁多渠道筹资，目前结核病的防治有国家的专项经费，医保经费，还有专门针对贫困人口的医疗救助，资金比较分散，在这种情况下，需要各方的领导坐在一起，通过一个公开透明的渠道来讨论如何更加合理地分配和利用资源。

澎湃科技：过去三年，新冠对结核病的防治有什么影响？

龙倩：新冠大流行对结核病防治的影响是全球性的。新冠之后，全球离终结结核病的目标更远了。中国疾病预防控制中心基于结核病监测数据发表了一篇文章，发现2020年结核病患者发现率明显降低了，严格管控期间对患者治疗也有一定影响。结核病和新冠在症状上其实有一些类似，因为新冠期间存在各种限制，而且当时大家更担心去了医院之后会得新冠，反而就不去就诊了。有社区医生谈到新冠严格控制期间，还是保证了送药到家，确保患者不断药。

总体来说，新冠对于结核病防控有一定影响，但是从另外一个角度，这也是个机会。因为新冠的大流行，中国政府又把传染病防控放到了很高的优先级别。其实在我们身边，新型的、古老的传染病一直都在，我们也希望通过这个契机，政府加强公共卫生系统，以应对结核病和其他的传染病的流行。