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这些糖尿病合并其他疾病处方被驳回，医嘱错哪儿了？

2023-04-05 14:01

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

原创师春焕医学界内分泌频道

*仅供医学专业人士阅读参考

6张处方都有问题，要不你也一起来看看？

作者｜师春焕

糖尿病患者往往伴有血脂异常、冠心病、脑梗死等疾病，需要合并用药的情况常见。不合理用药会影响疾病的治疗，甚至导致病情进展恶化，下面我们通过6个案例，将内分泌科不合理用药总结如下，希望引起临床重视。

病例1

患者信息：女，72 周岁

临床诊断：糖尿病，骨质疏松

处方：吡格列酮15mg 口服bid，阿卡波糖片 50mg 口服tid

分析：噻唑烷二酮类（吡格列酮）慎用于骨质疏松的患者，在改善胰岛素抵抗降血糖的同时，可提高骨质疏松症及骨折的风险[1]，特别是绝经后女性患者。其引起的骨质疏松表现为全身骨骼受累，多见于女性，骨折部位常见于上肢，累及肱骨和手部；要谨慎选用该类该类降糖药物；对正在使用的患者要加强骨密度和骨代谢指标的随访。

病例2

病例资料：患者女， 45岁

临床诊断：2型糖尿病，子宫输卵管造影

处方：盐酸二甲双胍片口服 0.5g tid，泛影葡胺（立即）静脉注射 20mL

分析：泛影葡胺经肾排泄，可引起一过性的肾功能损伤，导致二甲双胍的肾脏清除率下降，清除半衰期延长，导致血浆二甲双胍浓度上升，乳酸酸中毒风险增加。应在造影剂使用前48h至对比剂使用后至少48h内停止使用双胍类药物，肾功能恢复正常后才能重新服用。

病例3

病例资料：患者女，70岁

临床诊断：心力衰竭、2型糖尿病

处方：沙格列汀口服5mg qd，二甲双胍片口服 0.5 g tid

分析：SAVOR-TIMI研究显示，接受沙格列汀治疗的患者心衰住院率升高。一项对美国保险索赔数据库的观察性研究分析发现，西格列汀也增加了心衰住院率。在一项包含所有维格列汀、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利拉利汀及度格列汀随机试验的Meta分析中，服用任何二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂抑制剂的患者急性心衰风险均增高，提示可能是类效应[2]。因此，2型糖尿病合并心力衰竭患者慎用沙格列汀。

病例4

病例资料：患者女，81岁

临床诊断：2型糖尿病、心律失常

处方：格列本脲口服2.5mg tid，普萘洛尔片10mg，tid（用药4天后，患者出现饥饿、乏力、心悸等症状。出现上述症状时，急查指血血糖为2.4mmol/L）

分析：格列本脲降糖作用较强，易导致低血糖不良反应。普萘洛尔为非选择性β受体阻断药，可抑制心血管系统对胰岛素引起的低血糖反应，掩盖低血糖的症状，使患者不易觉察。另外，普萘洛尔能抑制交感神经引起的糖原分解，使低血糖恢复减慢。建议患者换用选择性β受体阻断药，如酒石酸美托洛尔片或阿替洛尔片等。出现低血糖症状时，应监测指血血糖，饮用含糖食物或饮料。

病例5

病例资料：患者女，75岁

临床诊断：2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高脂血症

处方：甲钴胺500μg 口服 tid，吉非贝齐口服0.6 mg tid, 瑞格列奈口服1 mg tid

分析：瑞格列奈经肝脏细胞色素P（CYP）450酶系统，主要是CYP3A4和CYP2C8代谢。吉非贝齐是一种CYP2C8抑制剂，与瑞格列奈同服，可使瑞格列奈的血浆药物浓度显者升高，导致瑞格列奈降糖作用增强及作用时间延长，易引发低血糖。米格列奈直接经II相代谢酶（二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶）代谢，极少量经CYP2C9代谢[3]。与瑞格列奈相比，米格列奈与吉非贝齐合用发生低血糖的风险低。建议将米格列奈替换瑞格列奈；如果瑞格列奈与吉非贝齐必须合用，应严密监测患者的血糖，根据血糖水平调整瑞格列奈的剂量。

病例6

病例资料：患者女，81岁

临床诊断：2型糖尿病

处方：瑞格列奈片 1mg tid，门冬胰岛素注射液早餐前10U 中餐前8U 晚餐前6U皮下注射，地特胰岛素注射液 20U 晚上睡前皮下注射

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参考文献：

[1].盛辉，李文君，盛春君等.噻唑烷二酮类降糖药物与骨质疏松症[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2011, 04(2):113-115.

[2].Page R L, O’bryant C L, Cheng D, et al. Drugs that may cause or exacerbate heart failure: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2016.