瑞金药师讲用药｜镇静催眠药，会上瘾么（下）

良好的睡眠可以使大脑获得充足的休息，以缓解疲劳，保持旺盛的精力，增强免疫力，提高人们的工作和学习效率。现实生活中却有很多人受到失眠的困扰，上期内容详细介绍了镇静催眠药相关的药物依赖，请点击上期链接：本期我们继续了解药物依赖的临床表现与干预对策

药物依赖的表现

由于很难区分长期使用、滥用或者依赖，而且与酒精或其他药物的滥用相比，镇静催眠药依赖的主要症状并不那么明显，因此与其他药物使用障碍相比，其滥用的数据要少得多。

镇静催眠药依赖后可表现为：1、多达数月或数年的长期使用。2、日常生活离不开药物。3、最初的症状相较于继续使用药物已经不那么重要。4、失去控制，无法停止，担心药物用完。5、药片随身携带，或可以随时获得。6、耐受性增加。7、增加就诊来获得药物。8、由于戒断症状，很难停止使用药物或减少剂量。9、服用短效苯二氮䓬类药物的患者会在剂量之间产生焦虑，或者对下一剂量产生渴求。10、如果没有现成的下一张处方，会产生焦虑。11、可能会随身携带药物，可能会在特殊情况，如预期有压力的事件发生前，甚至是在陌生的床上过夜前服用额外的剂量。12、白天服用安眠药等。

药物依赖影响因素

镇静催眠药物短期使用（2～4周）较为安全，而长期使用的安全性则难以确定。有研究表明约有47%左右的人在使用超过1个月的情况下，产生了依耐性。

美国心理学协会认为药物依赖的主要影响因素包括：1、高剂量。2、服用时间超过4个月。3、高龄。4、当前或以往的镇静催眠和/或酒精依赖史，包括长期使用苯二氮䓬类药物。5、高效、半衰期短的苯二氮䓬类药物等因素会导致药物依赖更容易发生。

另外还存在一些影响因素。诸如，相较于男性，女性更容易产生依赖性。事实上，镇静催眠药不仅被焦虑症，情感障碍和失眠患者滥用，还会被精神分裂症患者滥用。在酗酒患者中，镇静催眠药的使用率也很高，依赖性也会相应更高。镇静催眠药的滥用和依赖在阿片类药物依赖人群中尤为普遍。

对于65岁以上的老年人，随着药物使用时间的延长，镇静催眠药的滥用和依赖会更高。其它存在物质使用障碍、严重的精神障碍、慢性疼痛患者、身体残疾或行动不便、认知损害者，也会表现出更高的依赖性。此外研究表明，患者对三唑仑和劳拉西泮的高剂量依赖风险尤高。

过量服用

服用镇静催眠药过量时，可产生一系列的神经功能损害，包括但不仅仅限于精神状态改变、言语不清、共济失调、头晕、思维过程受损和认知功能全面受损等。如果镇静催眠药与其他药物同时服用，包括中枢神经抑制剂，如酒精、阿片类药物、某些抗抑郁药、抗惊厥药等，有可能出现急性过量症状甚至危及生命。即过量、错误的联合用药会降低药物的安全性，并导致发病率和死亡率的增加。

戒断症状

任何患者在长期使用镇静催眠药，尤其是苯二氮䓬类药物(6～12个月)后突然停药时需要十分关注急性戒断症状的出现。突然停药，可引起精神系统症状如焦虑增加，紧张，睡眠障碍，抑郁，易怒；植物神经系统症状如战栗，出汗，恶心，呕吐，运动激进，呼吸困难，心跳加快等；神经和身体并发症如癫痫发作风险增加，自主活动障碍等。

一般来说，停用短效药物会在2～3天就出现戒断症状，长效药物则在5～10天内出现戒断症状。戒断症状的主要治疗方法是重新给予已停用的药物，例外的是阿普唑仑停药时应用氯硝西泮加以治疗，这可能是因为氯硝西泮比其他长效苯二氮䓬类药物的疗效更高。

停药周期

停药时，建议每周将镇静催眠药的剂量减少50%或每两周将每天剂量减少10～25%。对于大多数患者来说，4～6至8周的停药周期是合适的。至于改用诸如地西泮之类的长效药物是否具有根本优势，目前还不清楚。同样不清楚的是，是否需要住院来进行“盲减药”，即病人在没有被告知确切的服用剂量的情况下减量服用药物。

有报道称，褪黑激素在苯二氮䓬类药物戒断期间可以帮助改善睡眠，但目前看来这种观点仍缺乏循证依据。此外，皮下缓慢滴注苯二氮䓬类拮抗剂氟马西尼也是这种情况。

认知行为疗法

心理教育(例如提供关于长期使用苯二氮䓬药物的影响和风险以及可能的替代品信息)通常是治疗的第一步，但应伴随着其他社会心理干预措施同时进行。长期使用镇静催眠药的心理治疗干预有三个目标:促进戒断本身、促进进一步戒断、以及治疗潜在的疾病。有许多循证治疗如动机性访谈，旨在通过帮助患者平衡和重新考虑药物使用的利弊，并激励他们停止用药来诱导行为的改变，可以有助于治疗对于药物的依赖。

目前认为，认知行为疗法在治疗药物依赖方面发挥着重要作用,治疗部分包括社交能力训练、放松技巧、克服焦虑的训练和其他行为治疗方法。非药物干预，特别是刺激控制和睡眠限制，以及睡眠卫生教育(教导患者保持有规律的醒睡模式，在一周中有规律地放松，避免兴奋和睡前进食大餐等)，都是治疗药物戒断引起睡眠障碍的有效方法。

避免药物依赖

催眠剂/镇静剂的滥用和依赖可以通过以下措施加以预防：1、选择尽可能低的剂量。2、避免长期用药。3、避免突然显著增加剂量。4、仔细核查是否具有高风险因素。

患者应当避免持续2～3个月或更长时间的药物治疗和突发性显著增加剂量。对于一些人，特别是有睡眠障碍患者，建议间歇治疗，可每周3～5天服药而不是每晚都服药。高危人群包括酒精和药物依赖者、慢性疾病患者(特别是那些伴有疼痛综合征的患者)、或患有慢性睡眠障碍、人格障碍或精神抑郁的患者，在用药时需要更加谨慎。

长期或有害使用和依赖镇静催眠药是非常常见的现象，特别是在患有其他物质使用障碍、精神障碍如焦虑障碍和失眠的患者、慢性疼痛患者或其他心身疾病患者之中。但可以肯定的是通过严格限制在数周内（一般不建议超过4周）用药，且不显著增加剂量是可以预防出现使用依赖，规避成瘾性。

综上，一言明示：镇静催眠药的成瘾性并不是“洪水猛兽”，可防可控！不能轻易随性地用药但也不能讳疾忌医，该用药时还得用药，应该科学、安全地用药！不骤停药物，不随意增减！缓缓减量、维持稳态、避免戒断、防止复发，才能平稳停药！

（图片来自瑞金医院内网图库）

作者：石浩强（交通大学医学院附属瑞金医院药剂科）

（230407-1-05）

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