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这里解决你头晕的问题

2023-04-14 14:02

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

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撰稿：陈建勇杨军

头晕或眩晕是仅次于发热和头痛的第三大症状，很多人都或多或少有过头晕或眩晕的经历。

当出现急性头晕或眩晕发作时，患者及家人往往首先想到的是脑出血、脑梗死、脑肿瘤、颈椎病或心脏病。

其实，在头晕或眩晕的疾病中，这些疾病比例并不高。

2014 年德国慕尼黑大学医学院眩晕及平衡障碍诊治中心的数据显示，60 % -70 % 的眩晕是由内耳前庭系统功能异常造成的。

换句话说，大多数头晕或眩晕是由耳朵疾病所致，叫做耳源性眩晕。

图1：临床上常见引起眩晕的疾病及比例（引自杨军主编《耳源性眩晕自助手册》）

一. 六大常见耳源性眩晕疾病

耳石症

也叫良性阵发性位置性眩晕，是最常见的外周性前庭疾病，以反复出现的位置性眩晕或头晕为临床特征，表现为当头部变位处于某一特定位置时出现短暂旋转性眩晕或头晕，伴有特征性眼震。

图2：耳石颗粒从耳石器脱落后异位至半规管内，进而刺激半规管内的前庭末梢感受器，引起眩晕的症状（图片引自杨军主编《耳源性眩晕自助手册》）

突发性耳聋伴眩晕

突发性耳聋是临床上比较多见的内耳疾病，它是由于内耳突发的病变，引起听力急性下降。较多患者会伴有眩晕，是由于内耳耳蜗的病变，累及到前庭，导致前庭耳蜗同时受到损伤，出现突发性耳聋伴眩晕。当眩晕较重时，患者往往只关注较难受的眩晕症状，而忽视了突发性听力下降的问题。

梅尼埃病

梅尼埃病是临床较多见的眩晕疾病，是一种特发性内耳疾病，曾称美尼尔综合征。该病主要的病理改变为内耳的膜迷路积水，临床表现为反复发作的眩晕、持续时间多为数20分钟或数小时；伴波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。

图3：梅尼埃病的组织病理学改变

左图：正常膜迷路（蓝色区域）；右图梅尼埃病膜迷路积水的表现（蓝色区域扩大）

前庭神经炎

系前庭神经元受累所致的一种突发性急性眩晕疾病，是末梢神经炎的一种。发病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩晕与自发性眼球震颤为其主要临床表现。重症者可伴有恶心、呕吐，但无耳鸣、耳聋。眩晕大多持续时间较短，在几天内逐渐缓解，一般2周内多可恢复。少数患者可残留不同程度的头昏、头晕和不稳感，持续数日或数月，活动时症状加重。

前庭性偏头痛

发病率远远高于梅尼埃病。也是儿童眩晕的最常见病因。常有无先兆偏头痛或有先兆偏头痛的现病史或既往史。眩晕发作前后或发作时常伴畏光、畏声、视觉先兆等偏头痛的相关症状。此外，眩晕发作时较少伴听力下降、耳鸣、耳闷等症状。

迟发性膜迷路积水

在单侧重度、极重度耳聋发生数月或数年后出现发作性眩晕，同侧耳或对侧耳出现耳部症状，包括波动性听力下降、耳鸣、耳闷。导致该病的主要诱发因素包括突发性耳聋、腮腺炎病毒感染、不明原因耳聋。

除了这六大常见的耳源性眩晕疾病外，还有其它一些并不少见的与耳部相关的眩晕疾病，如Hunt综合征、迷路炎、迷路瘘管、听神经瘤、内耳第三窗疾病、双侧前庭病、前庭阵发症、持续性姿势 - 感知性头晕（PPPD）、前庭药物中毒等。

耳源性眩晕会存在不同的听功能和前庭功能的症状和体征，因此需要通过精细化的听功能、前庭功能及内耳迷路显影检查评估。

二. 耳源性眩晕疾病的精细化检测

听功能检查

听功能检测的项目包括纯音测听、宽频声导抗、耳蜗电图、甘油试验、耳声发射、听性脑干诱发电位、皮层听觉诱发电位，不同的检测方法可以反映听觉系统不同部位的功能和频率特异性。耳源性眩晕疾病有典型的临床听力学特点，可根据患者情况，选择性地进行检测。通过这些组合式听觉功能的检测可以提供全面的诊断信息，进而精细化评估损伤的程度和范围。皮层诱发电位检测可以准确评估眩晕对中枢认知功能产生的影响。

图4：耳蜗的频率特性

前庭功能检查

包括前庭诱发肌源性电位cVEMP和oVEMP，可以评估椭圆囊和球囊功能，声刺激联合电刺激可以综合评估是蜗前还是蜗后的病变。视频头脉冲试验（vHIT）可以评估三个半规管的高频损伤特性。冷热试验可以评估水平半规管的低频损伤情况。旋转试验可以评估水平半规管中频损伤情况。SVV/SVH可以评估耳石器的前庭知觉情况，明确双侧耳石器的不对称性情况。结合眼动检查，可以准确鉴别耳源性眩晕与中枢性眩晕。前庭功能的组合检查可以精细化评估前庭损伤是中枢性还是外周性、损伤的具体部位、范围及特性。

图5：内耳前庭解剖，不同的前庭检测项目可以评估不同部位的损伤情况（图片引自杨军主编《耳源性眩晕自助手册》）

图6：前庭功能检测示意图

内耳迷路显影MRI检测

3D-FLAIR迷路显影MRI成像可明确内耳积水情况，积水的侧别、积水的具体部位和严重程度，做到内耳迷路积水的可视化，为耳源性眩晕疾病的精细化诊断提供最直接的诊断依据。

三. 精细化检测辅助进行耳源性眩晕疾病的鉴别

内耳听功能和前庭功能的精细化检测，可以为眩晕疾病的诊断和鉴别，提供准确的诊断依据，并据此进行个体化治疗方案的选择。经常会遇到耳石症的患者被误诊为颈椎病，采取各种颈椎固定法、推拿法、悬吊法进行治疗。

甚至还遇到不少误诊为颈性眩晕，而进行了手术治疗，但术后还是一如继往地“晕”，殊不知这种晕是耳石症所致。通过转椅辅助下的位置性眼震的精准化采集和分析，可以准确鉴别颈椎病相关的眩晕以及一些因中枢小脑病变导致的位置性眩晕。

图7：耳石症的精细化检测，减少与颈椎疾病及中枢小脑病变所致位置性眩晕的误诊

四. 耳源性眩晕的个体化阶梯性治疗

药物治疗

耳源性眩晕疾病，在口服药物的选择和疗程方面有特殊性。因大多数耳源性眩晕疾病往往继发出现膜迷路积水，因此扩血管、营养神经之类的药物治疗往往达不到理想的效果，或根本无效。

糖皮质激素是耳源性眩晕疾病最有效的药物。但不同的耳源性眩晕疾病，在激素疗程和剂量方面存在差异，因此精准的诊断及损伤范围判断是是否选择激素治疗及方法的关键。

鼓室内注射治疗

常规药物治疗无效的患者，可以采用鼓室内注射糖皮质激素。听力损失较重、口服药物联合鼓室内注射激素仍无法控制的患者，可行鼓室内注射庆大霉素治疗。我们通过采用小剂量、低浓度的给药方式，可以极大地规避听力损伤的风险，并通过监测听功能和前庭功能的动态改变，来决定是否需要再次注射还是终止治疗。

图8：鼓室内注射治疗示意图

手术治疗

药物或保守治疗失败的眩晕患者，可采用手术治疗，包括圆窗加固术、内淋巴囊减压术、半规管阻塞术、前庭神经切断术、迷路切除术。由于存在听力损伤的风险，因此不同的手术方式，需要根据患者的疾病诊断、分期及听力损失的情况进行个体化选择。

图9：耳源性眩晕的手术治疗示意图

五. 耳源性眩晕的个体化前庭康复训练

在药物治疗过程中或手术治疗后，均推荐患者进行具有个体化、针对性的前庭康复训练。通过前庭康复治疗可以较快、有效地促进前庭系统的代偿，提高患者本体觉、视觉、前庭觉对平衡的调控能力，减轻或消除患者的头晕、眩晕及平衡不稳的症状。前庭康复训练前需要对患者进行前庭功能状况的基线评估，进而制定个性化的前庭康复训练方案。

目前听力障碍及眩晕诊治中心创作了全面系统化的可以针对各类头晕、眩晕及平衡不稳感患者的前庭康复视频操，并建成了智能眩晕康复平台，按照视频中的教程，患者可以在线居家完成“视觉、前庭觉及本体感觉”的三大平衡系统训练。在训练过程中，医生需要根据患者前庭功能的动态变化来调整康复训练的方法。因此在整个康复训练过程中患者的定期随访、前庭功能的动态精细化精准性评估是康复有效性的关键。