指南共识-中国血脂管理指南（2023年）之ASCVD总体风险评估

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中国血脂管理指南（2023年）

-ASCVD总体风险评估

《中国血脂管理指南（2023年）》（以下称新指南）自发布以来便受到了广泛关注。与《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订）》相比，新指南在覆盖人群、ASCVD总体风险评估、血脂筛查、降脂靶点目标值和降脂药物等方面进行了更新，以全面提升我国血脂管理水平，指导临床实践并推进ASCVD的防治。从本期开始，我们将分为四期内容，分别从ASCVD总体风险评估、血脂干预靶点及目标值、降脂达标的策略及监测和特定人群的血脂管理这四个角度总结新指南，以进一步理解其要点及对国人的指导性和实用性。

个体发生ASCVD风险的高低不仅取决于血脂水平高低，还与同时存在的疾病状态及其他ASCVD危险因素的数目和水平有关。对于已经发生ASCVD的患者，其心血管事件复发的风险亦有较大差别，患者预后受到既往病史、其他高危因素等方面的影响。因此，ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础，有助于临床医生针对患者风险水平制定个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体风险。推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估（图1）。

图1.中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图

与2016版相比，新指南对风险评估流程进行了如下更新

(1)按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；

(2)在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超（极）高危的危险分层；

(3)在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（CKD）3~4期作为直接列为高危的三种情况之一。

ASCVD总体风险评估

1

已诊断ASCVD的人群中（二级预防）

超高危人群：发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件，且合并≥2个高危险因素者；

极高危人群：不符合超高危标准的其他ASCVD患者。

2

尚无ASCVD的人群中（一级预防）

高危人群：符合如下3个条件之一者，直接列为高危人群，不需要再进行ASCVD 10年发病风险评估（①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；②年龄≥40岁的糖尿病患者；③CKD3~4期。

不符合者，应按照LDL-C水平、有无高血压及其他ASCVD危险因素（吸烟、低HDL-C、男性≥45岁/女性≥55岁）个数进行未来10年间ASCVD总体发病风险的评估，10年发病平均风险＜5%、5%~9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危（图2）。

图2.10年ASCVD发病风险评估

对于年龄＜55岁且ASCVD 10年发病风险为中危者，需进一步进行余生风险评估（图3）。

图3.ASCVD余生风险评估

ASCVD10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素（图4）决定干预措施，当患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。

图4.ASCVD风险增强因素

附

《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》中的总体心血管风险分级

极高危：符合以下任何一种情况的人群

1)确诊的ASCVD，无论临床或影像学检查证实。确诊的ASCVD包括既往ACS（MI或不稳定型心绞痛）、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术（PCI、CABG和其他动脉血运重建术）卒中和TIA及外周动脉疾病。影像学检查明确的ASCVD包括已知的可预测临床事件的发现，例如由冠状动脉造影或CT扫描（冠状动脉多支病变伴两支主要心外膜动脉狭窄＞50%）、或颈动脉超声检查发现的显著斑块；

2)DM伴靶器官损害，或至少三个主要危险因素，或长病程（＞20年）的早发T1DM；

3)重度CKD（eGFR<30mL/min/1.73m2）；

4)10年致死性CVD风险估算SCORE≥10%；

5)家族性高胆固醇血症（FH）伴ASCVD或其他主要危险因素。

高危：符合以下情况的人群

1)显著升高的单一危险因素，尤其是TC>8mmol/L（>310mg/dL）、LDL-C>4.9mmol/L（>190mg/dL），或BP≥180/110mmHg；

2)无其他主要危险因素的家族性高胆固醇血症（FH）患者；

3)无靶器官损害，DM病程≥10年或存在其他额外危险因素的糖尿病患者；

4)中度CKD（eGFR 30-59mL/min/1.73m2）；

5)10年致死性CVD风险估算SCORE≥5%且＜10%。

中危：

1)年轻DM患者（T1DM<35岁，T2DM<50岁）且病程＜10年，无其他危险因素；

2)10年致死性CVD风险估算SCORE≥1%且＜5%

低危：10年致死性CVD风险估算SCORE＜1%

与欧洲指南相比，我国的指南在撰写和修订的过程中还综合了国内的流行病学和临床研究证据，对国人具有更强的指导性和实用性。应当再次强调的是，ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础，是确定降脂靶点目标值和制定个体化方案的基石。在完成风险评估后，如何提高降脂药物的治疗率及LDL-C的达标率等，仍是我国血脂管理工作面临的严峻挑战。

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文稿：李心辰

原标题：《指南共识-中国血脂管理指南（2023年）之ASCVD总体风险评估》

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