幽门螺杆菌难根除？5个处方教你“避坑”

原创 王倩 医学界消化肝病频道

供医学专业人士阅读参考

干货满满~

撰文 | 王倩 东南大学附属中大医院药学部

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）是一种螺旋形、微需氧的革兰氏阴性病原菌，定植于胃黏膜并持续生存[1]。自2017年起，Hp因其耐药性被WHO列为对人类健康构成最严重威胁的20种病原体之一，最新数据显示其感染了世界上50%的人口，约44亿人[2]；而我国感染Hp的人群约占44.2%，根除后再感染率为1.5%[3]。

Hp耐药性的增加导致治疗效果大幅下降，并增加慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌等并发症的风险，造成相当高的发病率和死亡率[3]。作为全球第三大常见癌症，约89%的胃癌可归因为Hp感染，其中一半以上来自中国、日本和韩国[4]。根除Hp可有效阻止消化道疾病的发生和发展，也与胃癌发病率降低有关[5]。

目前指南推荐的根除Hp治疗方案中，一线治疗方法包括三联疗法和四联疗法[6]。有研究表明，由于抗生素的滥用和不规范治疗，我国对克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐药率普遍较高且呈上升趋势，这使得标准三联疗法的效果大大降低，在部分地区已不再适合作为Hp根除方案[7]。而含铋剂的四联疗法中，包括铋剂+质子泵抑制剂+两种抗生素，抗生素中可选择的有阿莫西林、四环素、甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素、呋喃唑酮等，推荐疗程为10-14d[6]。

面对我国目前Hp感染率高、耐药率高而根除率低的特点，开具适宜且个体化治疗的处方尤为重要，以下和大家一起分析5张抗Hp处方中的问题，希望在临床实践中避开这些误区。

问题处方1：给药频次不适宜

▌病例简介

性别：女 年龄：25岁 过敏史：无 肝肾功能：正常

临床诊断：1.十二指肠球部溃疡 2.Hp感染

▌处方

兰索拉唑肠溶片 30mg qd po；枸橼酸铋钾颗粒 220mg bid po；阿莫西林胶囊 1g bid po；克拉霉素分散片 0.5g bid po。

▌处方分析

PPI的半衰期较短，而根除Hp对胃内pH要求较高，一天内pH大于5的时间应不小于18小时，每天给药一次无法达到抑酸效果，导致抗生素不能达到杀菌作用而根除失败；且患者肝肾功能正常，无理由减少PPI的用药频次，因此应根据指南推荐，采取每天给药两次的频率[3,6]。

问题处方2：超适应症用药

▌病例简介

性别：女 年龄：35岁 过敏史：无 患者费别：国家医保

临床诊断：1.慢性胃炎 2.Hp感染

▌处方

富马酸伏诺拉生片 20mg bid po；胶体果胶铋胶囊 150mg tid po；阿莫西林胶囊 1g bid po；甲硝唑片 400mg qid po。

▌处方分析

伏诺拉生为新型钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CABs），可稳定存在于酸性环境中，药物活性不受酸分泌状态的影响，也较少受CYP2C19基因多态性的影响[8]。虽然日本已将其纳入PPI的替代疗法，提出疗程为7d的PPI/P-CABs+阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑的三联疗法。但我国目前尚未提出包含伏诺拉生的根除方案，其是否适用于我国Hp感染者还需进一步研究，目前的临床研究报道也无法确定伏诺拉生及联合抗生素的最佳频次和剂量，因此其用药方案仍需进一步探讨[9]。

此外，伏诺拉生目前在我国获批的适应症为“反流性食管炎”，因此用于治疗Hp仍属于超说明书用药。且患者费别为国家医保，伏诺拉生的医保限定支付条件为“反流性食管炎”，医师开立“幽门螺杆菌感染”的诊断不符合国家医保目录中的限制性使用条件，造成医保药品基金的不合理支出。

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问题处方3：遴选药品不适宜（儿童用药）

▌病例简介

性别：男 年龄：6岁 过敏史：无

临床诊断：1.反流性食管炎 2.Hp感染

▌处方

奥美拉唑肠溶胶囊 20mg bid po；阿莫西林胶囊 1g bid po；左氧氟沙星胶囊 200mg bid po。

▌处方分析

左氧氟沙星虽为指南推荐根除Hp的抗生素之一，但喹诺酮类抗生素会影响儿童软骨发育，因此对于18岁以下儿童禁用。根据《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》推荐，用于儿童根除Hp的常用抗生素有阿莫西林、甲硝唑、替硝唑或克拉霉素。其中首选方案为PPI（奥美拉唑）+克拉霉素+阿莫西林，若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑；若为克拉霉素耐药率高的地区，可首选含铋剂的三联疗法（阿莫西林+甲硝唑+铋剂）[10]。

问题处方4：药物相互作用

▌病例简介

性别：女 年龄：65岁 过敏史：无

临床诊断：1.Hp感染 2.高血压3级（极高危）3.冠心病PCI术后心功能二级

▌处方

奥美拉唑肠溶胶囊 20mg bid po；阿莫西林胶囊 1g bid po ；克拉霉素片 0.5g bid；

胶体果胶铋胶囊 150mg tid；硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd；阿司匹林肠溶片 300mg po。

▌处方分析

奥美拉唑与氯吡格雷可发生药物相互作用，两者共同竞争CYP2C19同工酶的相同结合位点，使氯吡格雷无法代谢为活性产物从而发挥其抑制血小板功能[11]。应选择受CYP2C19基因多态性影响较小的质子泵抑制剂，如泮托拉唑、兰索拉唑。

问题处方5：一起练一练

▌病例简介

性别：男 年龄：34岁 过敏史：无

临床诊断：1.胃溃疡 2.Hp感染

▌处方

兰索拉唑肠溶片 30mg bid po；阿莫西林克拉维酸钾分散片 914mg bid po；克拉霉素片 0.5g bid po；胶体果胶铋胶囊 200mg tid po。

学习了上面的知识，你知道这个处方有什么问题吗？

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小结

幽门螺杆菌感染的治疗方案较复杂，不正确的治疗方案和不规范的用药成为Hp根除失败的原因。因此开具处方时，应严格遵循指南和共识推荐的治疗方案，选择适宜的抗生素种类，正确使用抗生素的用量和频次，同时也应考虑到潜在的药物相互作用对治疗效果的影响，做到个体化用药。

参考文献：

[1]Shah SC, Iyer PG, Moss SF. AGA Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review. Gastroenterology 2021, 160(5): 1831-1841.

[2] Tacconelli E, Carrara E, Savoldi A, Harbarth S, Mendelson M, Monnet DL, et al. Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis. Lancet Infect Dis 2018, 18(3): 318-327.

[3]Ansari S, Yamaoka Y. Helicobacter pylori Infection, Its Laboratory Diagnosis, and Antimicrobial Resistance: a Perspective of Clinical Relevance. Clin Microbiol Rev 2022, 35(3): e0025821.

[4]Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, Suen MMY, Underwood FE, Tanyingoh D, et al. Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology 2017, 153(2): 420-429.

[5]苑旭晔, 陈宏桢, 郭金波, 张晓岚. 《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除治疗部分）》解读. 河北医科大学学报 2023, 44(03): 249-251.

[6]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南. 中华消化杂志 2022(11): 745-756.

[7]刘文忠, 谢勇, 陆红, 成虹, 曾志荣, 周丽雅, 等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告. 中国实用内科杂志 2017, 37(06): 509-524.

[8]Miftahussurur M, Pratama Putra B, Yamaoka Y. The Potential Benefits of Vonoprazan as Helicobacter pylori Infection Therapy. Pharmaceuticals (Basel) 2020, 13(10).

[9]Kato M, Ota H, Okuda M, Kikuchi S, Satoh K, Shimoyama T, et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Japan: 2016 Revised Edition. Helicobacter 2019, 24(4): e12597.

[10]中华医学会儿科学分会消化学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识. 中华儿科杂志 2015(7): 496-498.

[11]质子泵抑制剂优化应用专家共识. 中国医院药学杂志 2020, 40(21): 2195-2213.

审核专家：邵华

责任编辑：文嘉欣

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原标题：《幽门螺杆菌难根除？5个处方教你“避坑”》

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