女子肺部刺痛多日，竟不是呼吸科的毛病，千万别跑错科室了

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警惕抗合成酶综合征肺间质病变

首次入院

患者，女性，49岁，因“左下胸部刺痛12天”入院，患者12天前无明显诱因出现左下侧胸部刺痛，持续性，与呼吸无明显相关性，无发热、关节疼痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无皮疹、口干等不适。2021-11-23至当地医院就诊，胸部CT提示右肺下叶外基底段，左肺下叶后基底段间质性炎症改变。上腹部CT无明显异常，血常规、CRP无明显异常。前后予以头孢呋辛钠+阿奇霉素，头孢米诺+阿奇霉素，头孢米诺+左氧氟沙星抗感染治疗，抗感染治疗11天，患者自觉胸部刺痛较前稍好转。2021-12-3复查胸部CT病灶较前相仿，入我院呼吸科。

入院后检查：

血常规：白细胞计数（WBC）5.74*109/L，血红蛋白（Hb）134.00g/L，血小板计数（PLT）241*1009/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）56.8%，超敏C-反应蛋白（hs-CRP）＜0.499mg/L。

生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）24U/L， 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）34U/L，白蛋白（ALB）46.31g/L，钾（K）4.0mmol/L，钠（Na）140.00mmol/L，肌酐（Cr）56.50umol/L。

凝血功能：凝血酶时间（TT）：18.4s，D-二聚体（D-D）：0.14ug/ml，纤维蛋白降解产物试验（FDP）：1.23ug/ml，凝血酶原时间（PT）：12.60s。RF阴性，补体C3、C4正常，CRP <2.86（<3.0mg/L），IgG17.8g/L、IgM3.5g/L,IgE 、IgA 正常。

免疫：Jo-1、抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、Sm、U1-nRNP、着丝点、SS-A、SS-B、Scl-70、抗PCNA、RO-52均阴性。

治疗经过

2021-12-05

给予头孢哌酮/舒巴坦抗感染。

2021-12-07

于左肺下叶内前基底段行支气管肺泡灌洗，灌洗液送检培养及NGS检测。

2021-12-11

NGS提示铜绿假单胞菌及纹带棒状杆菌，肺泡灌洗液培养：铜绿假单胞菌，根据药敏结果，加用左氧氟沙星联合抗感染治疗。

2021-12-14

胸部CT：1、右肺下叶外基底段及左肺下叶后基底段胸膜下感染性病变，请结合临床治疗后复查。2、两肺多发实性及磨玻璃结节，良性，请年度随访。较外院CT无改善。

2021-12-17

全麻硬镜插管下于左肺下叶外后基底段行径向超声引导冷冻肺活检TBCB送检病理。

病理报告：肺泡间隔增宽，淋巴细胞浸润，考虑非特异型间质性肺炎（NSIP），抗酸染色（-），PAS染色（-）。

同时给予激素治疗，加用甲强龙40mg，后序贯口服强的松40mg口服，逐渐减量，于2022.1.20及2022.7.14分别复查胸部CT，病灶明显吸收好转。

再次入院

2022-10-25日，患者停药2月后门诊复查，患者诉近几月来右手小指、掌指关节及双侧膝关节麻木、疼痛，与天气无关，活动明显受限，无皮疹、关节畸形等，再次入我院。

入院查体：T 36.4℃ ，P 84次/分，R 20 次/分，BP 120/84 mmHg。神志清，精神尚可，全身皮肤无皮疹，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心腹未见异常，关节无红肿，双下肢无水肿

血常规：白细胞计数（WBC）9.71 *109/L，血红蛋白（Hb）130.00g/L，血小板计数（PLT）236*109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）74.90%，超敏C-反应蛋白（hs-CRP）＜0.499mg/L，降钙素原（PCT)0.02ng/ml。

生化检验报告：ALT 15U/L， AST 13U/L，ALB 37.83g/L，LDH 192U/L，CK14U/L， K 3.5mmol/L， Na 141mmol/L，Cr 48umol/L。

凝血功能：凝血酶时间（TT）：19.60s，D-二聚体（D-D）：0.36ug/ml，纤维蛋白降解产物试验（FDP）：0.97 ug/ml，凝血酶原时间（PT）：13.20s。

CEA正常，RF阴性，补体C3、C4正常，CRP <3.22（<3.0mg/L），IgE 、IgA 、IgG、IgM正常。

免疫：Jo-1阳性，抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、Sm、U1-nRNP、着丝点、SS-A、SS-B、Scl-70、PL-7、抗PCNA、PM-Scl、PL-12、Mi-2、MDA5、PM-Scl100、PM-Scl-75、Ha、NXP-2、ZoA、ZoB、SAE-1、SAE-2、抗双链DNA抗体均阴性。

治疗经过

2022-10-26

给予甲强龙40mgQd。

2022-11-5

硫唑嘌呤 50mg口服。

2022-11-11

胸部CT：两肺下叶间质性肺炎复查，对比前片2022-10-25日稍好转，请随访。甲状腺结节，建议彩超检查。

2022-11-14

左小腿腓肠肌肌肉组织：（左小腿腓肠肌）示横纹肌纤维排列正常，未见明显肿胀，横纹可见，肌纤维间少量炎细胞浸润，伴局灶出血。抗酸染色（-），PAS染色（-）。

出院后门诊随访，后序贯口服强的松40mg口服，逐渐减量，联合硫唑嘌呤50mg口服。

★ 专家点评

上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 呼吸与重症医学科 王梅 副主任医师

抗合成酶综合征（ASyS）是特发性炎症性肌病（IIM）的一个临床亚型。与皮肌炎（DM）和多发性肌炎（PM）相比，ILD的患病率更高，通常很严重且进展迅速。临床表现不一，经典临床特征：ILD、肌炎和关节炎三联征，其他症状有非侵袭性关节炎，雷诺现象，不明原因发热和/或技工手。

抗合成酶综合征（ASyS）诊断：2011年，Solomon等人提出的标准，除了必有氨酰基-tRNA合成酶自身抗体外，还需要两个主要标准或一个主要标准和两个次要标准。主要标准：1. 间质性肺疾病（不能归因于其他原因）2. 多发性肌炎或皮肌炎。次要标准：1. 关节炎2. 雷诺现象3. 技工手。有些患者，因为疾病活动度导致自身抗体水平低，没有检测出抗合成酶抗体，则无法正式诊断抗合成酶综合征，但这些患者可能受益于药物治疗。抗合成酶综合征患者的ILD的患病率高于肌炎和关节炎的患病率，有些患者可能没有典型的肌病症状或在疾病后期才会出现肌炎症状。仔细检查ILD患者的手部，因为技工手部的角化过度和脱屑特征细微，如有则需进一步检测抗合成酶抗体和肌酶。

抗合成酶综合征的标志是存在肌炎特异性抗合成酶抗体。包括：抗Jo1（组氨酸）、抗PL7（苏氨酸）、抗PL12（丙氨酰）、抗OJ（异亮氨酸）、抗EJ（甘氨酰）、抗Ks（天冬酰胺）、抗Zo（苯丙酰）、抗SC（赖氨酰基）；在ASyS患者，抗Jo1高达88%。 2017 年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会（EULAR/ACR）不认为ASyS 是一个独特的实体，并且抗 Jo1 抗体是唯一包含在最终分类标准中的肌炎特异性抗体，其他抗体代表性不足。

抗合成酶抗体检测的改进及普及，诊断 ASyS 的肌肉活检需求减少。在IIM临床表现不完整的情况下，肌肉组织学仍然具有重要作用。肌肉活检发现单核细胞浸润和肌纤维坏死支持IIM的临床印象。坏死性肌病是抗合成酶抗体阳性患者最常见的表现。

★ 专家点评

上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 呼吸与重症医学科 李立群 主任医师

ASyS 的HCRT特点：最常见的放射学模式是非特异性间质性肺炎（NSIP）、机化性肺炎 （OP）或混合型 NSIP-OP。NSIP的特征是广泛的毛玻璃样混浊，微结节，离散的囊肿，明显的马赛克灌注和空气潴留以及实变。NSIP的HRCT特征合并胸膜下和支气管周围血管区实变，类似于OP，在ASyS中相对常见 。OP的特征是斑片状、外周性、通常为明显的胸膜下和可能迁移的支气管周围实变。混合型 NSIP-OP的特征是基底为主的纤维化异常，显示叠加的OP，单独OP患者的预后优于弥漫性肺泡病变或间质性肺炎的患者。寻常型间质性肺炎（UIP）也可见，其特征是蜂窝状和牵引性支气管扩张症。缺乏有效的治疗选择，疾病进展通常表现为蜂窝状伴有相关的纤维化。毛玻璃样混浊和牵引性支气管扩张症可能会改善或随着治疗而保持不变。

ASyS的组织病理学特征：支气管活检、胸腔镜手术活检（VATS）和手术开放肺活检 （SLB）很少用于 ASyS患者，因为目前诊断条件依赖于体格检查、血清学和HRCT的组合，支气管镜检查除了排除感染外作用有限。冷冻活检已被提出作为外科肺活检（SLB）的替代，由于解剖结构保持完整，它具有更高的诊断率。

针对ASyS-ILD 的治疗，尚没有标准化的治疗方法，除皮质类固醇外，通常需要免疫抑制剂，例如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯和/或他克莫司，以治疗肌炎和抗合成酶综合征的肺部表现。治疗的选择以医生的习惯和对患者治疗风险的评估为指导，开始使用泼尼松龙和硫唑嘌呤或霉酚酸酯，并加用他克莫司以快速控制更严重的ILD的疾病。在抗合成酶综合征的情况下，我们将利妥昔单抗用于重度进展性和/或难治性ILD患者，并在ARDS中使用环磷酰胺，对于重度和/或急进性ILD患者，应考虑肺移植。

本例患者，第一次入院时胸部CT提示ILD，抗核抗体系列Jo1阴性，无关节不适症状，经TBCB检查，肺部病理考虑NSIP，规律给予激素治疗9月后，停药2月出现右手小指、掌指关节及双侧膝关节麻木、疼痛，抗核抗体系列提示Jo1阳性，CT提示肺部病灶游走新发病灶，肌炎谱检查，仅Jo1阳性，无雷诺现象，无技工手、发热、肌炎症状，无关节炎表现，未行关节X光片检查，以除外其它结缔组织疾病所致关节损害。行肌肉活检，未见肌纤维肿胀，肌纤维间少量炎细胞浸润，伴局灶出血，诊断抗合成酶综合征，于激素应用基础上加用硫唑嘌呤口服治疗后，肺部CT提示肺部病灶好转，关节疼痛症状缓解，后期仍需动态随诊影像学检查、肺功能评定、肌炎谱检查。

参考资料：

1、Sawal N, Mukhopadhyay S, Rayancha S, et al. A narrative review of interstitial lung disease in anti-synthetase syndrome: a clinical approach.J Thorac Dis. 2021;13(9):5556-5571.

2、Matthew Wells, et al.A multidisciplinary approach to the diagnosis of antisynthetase syndrome.Front Med (Lausanne). 2022; 9: 959653.

3、Leah J Witt ，et al. The Diagnosis and Treatment of Antisynthetase Syndrome.Clin Pulm Med. 2016 Sep;23(5):218-226.

本文来源：医学界呼吸频道

责任编辑：芋子

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原标题：《女子肺部刺痛多日，竟不是呼吸科的毛病，千万别跑错科室了！》

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