儿童和青少年血脂高该不该治疗呢？

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这是哆啦问药的第227期推送

*本文为「哆啦问药」原创内容

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长期以来，人们把预防动脉粥样硬化的关注点放在中老年群体，少数患者甚至发生了心肌梗死才开始减缓或抑制动脉粥样硬化。而美国一位病理学家研究发现15～34岁人群实际已经出现了动脉脂肪条纹和病变倾向。

其实，动脉粥样硬化随年龄加重是人体生理现象。婴儿出生时脐血中的脂蛋白水平极低，低密度脂蛋白（LDL-C）约为30mg/dL，出生后的最初两年脂蛋白水平缓慢升高。从两岁到青春期前，血脂水平相对稳定。在青春期，总胆固醇（TC）和LDL-C水平随年龄增长而降低，而后在青春期后期升高。约一半的血清脂蛋白值异常儿童，在成年后仍有脂质水平升高。因此预防动脉粥样硬化应从青少年开始！

一、儿童青少年血脂异常超过20%

就在最近，《中国血脂管理指南（2023）》（以下简称《指南2023》）发布。指南指出，我国儿童青少年脂质异常血症发生率呈上升趋势，检出率高达20.3%～28.5%。

《指南2023》建议血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目。对下列情况的儿童及青少年建议进行血脂筛查：

二、血脂常规检测项目增加为7项

在《指南2023》中还建议增加血脂常规检测项目，在总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的基础上增加了三项，分别是载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（lp(a)）。

1、总胆固醇（TC）：正常人的胆固醇标准约为2.83～5.20mmol/L。一般胆固醇升高见于高胆固醇饮食、高脂蛋白血症、糖尿病、肥胖、高血压等情况。

2、甘油三酯（TG）：正常成人的甘油三酯应＜1.7mmol/L。一般情况下甘油三酯偏高与饮食有关，正常人如果食用了高脂食物后，甘油三酯会暂时升高，通常在8小时后会恢复正常。如果甘油三酯持续增高或无法自行恢复至正常，则要警惕高脂蛋白血症、糖尿病、肥胖等疾病，需及时进行治疗；

3、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：正常人低密度脂蛋白范围为2.07～3.12mmol/L。一般情况下低密度脂蛋白偏高见于怀孕、高脂血症、糖尿病、冠心病等情况。

4、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：男性的正常范围为0.78～1.53mmol/L，女性为0.86～2.00mmol/L。

5、载脂蛋白A1（ApoA1）：正常人群水平多在1.20～1.60g/L，女性略高于男性。

6、载脂蛋白B（ApoB）：正常人群在0.80～1.10g/L。

7、脂蛋白（lp(a)：通常以300mg/L为切入点，高于此水平者动脉粥样硬化性心血管疾病风险增加。

三、儿童青少年血脂异常该不该治疗？

有证据显示，⼉童血脂异常(特别是LDL-C升高)可促发动脉粥样硬化和早发性心血管疾病。因此儿童期干预血脂异常越来越得到多个组织和学会的支持，包括美国⼼脏协会、美国⼉科学会、美国国家脂质协会等。针对不同类型的血脂异常，在预防上也做出相应推荐：

3.1 高胆固醇血症

高胆固醇血症定义为LDL-C≥130mg/dL(3.4mmol/L)或TC≥200mg/dL。

治疗方式包括非药物措施和药物治疗。非药物治疗即心脏健康生活方式改变，包括膳食调整、体力活动、减轻体重和避免尼古丁暴露，适用于所有高胆固醇血症患者。对于显著的高胆固醇血症LDL-C≥250mg/dL(6.5mmol/L)的儿童，很可能存在原发性高脂血症，对于这类患者，膳食和生活方式调整可能无效，需要及时采取药物干预。他汀类是高胆固醇血症儿童的首选一线治疗药物。目前可以选择的他汀有：

表1 儿童青少年高胆固醇血症一线他汀类药物

如果使用最大耐受剂量的他汀类药物治疗仍不能达到目标LDL-C值，可以选择二线血脂调节药物，包括胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布)、胆汁酸螯合剂、苯氧酸衍生物（非诺贝特、吉非贝齐）和烟酸，或者PCSK9抑制剂。

表2 18岁以下儿童青少年二线血脂调节药物

对于不同年龄段的儿童，干预高脂血症的方式和治疗目标也有差异。

l10岁以下的高胆固醇血症儿童，治疗主要是生活方式调整，除非存在高风险CVD状态、严重家族性高胆固醇血症、早发性动脉粥样硬化CVD事件家族史。

l10岁以上高胆固醇血症儿童可参照下图进行干预和治疗。

图1 10岁以上高胆固醇血症儿童的干预和治疗路径

3.2 高甘油三酯血症

高甘油三酯血症患⼉，即10岁以下⼉童，TG≥100mg/dL(1.1mmol/L)；10-19岁儿童，TG≥130mg/dL(1.5mmol/L)。

需要了解的是，不同于高胆固醇血症，高甘油三酯血症本身并不是心血管疾病的重要危险因素。不过，高甘油三酯血症与增加心血管疾病风险的疾病有关，尤其是2型糖尿病和肥胖。因此，治疗的重点是促进健康膳食习惯和鼓励体力活动以及减重，而非单纯降低TG水平。

l非药物治疗（体力活动、膳食调整、减轻体重等）；

l药物治疗(主要有ω-3脂肪酸补充剂(每日2～4g)和贝特类药物)：开始药物治疗的指征是原发性高甘油三酯症（平均TG水平>400mg/dL(4.5mmol/L)）或者是TG水平为150mg/dL(1.7mmol/L)～399mg/dL(4.5mmol/L)且非HDL-C≥145mg/dL(3.7mmol/L)的儿童，生活方式调整无效。不过者两类药物在儿童应用方面的研究不足，需要权衡利弊使用。

四、小结

1.血脂水平有一定的遗传倾向，因此如果父母或兄弟姐妹有早发心血管疾病史，应加强对这部分儿童的早期监测。

2.对于存在心血管疾病危险因素的儿童青少年，如糖尿病、高血压、肥胖或超重、吸烟，做好非药物治疗干预，必要时按照风险等级予以药物治疗。

3.他汀类是高胆固醇血症儿童的首选一线治疗药物，如果控制不佳，可以考虑连用胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布)。

4.高甘油三酯血症治疗的重点是促进健康膳食习惯和鼓励体力活动以及减重，而非单纯降低TG水平。

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编辑 | 陈默

封面图片来源于https://pixabay.com，该图片由Steve Buissinne在Pixabay上发布

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原标题：《儿童和青少年血脂高该不该治疗呢？》

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