一次聚会，多人发热，这种肺炎要警惕

原创 蒋卫民 常笑健康

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1976年，有一群退伍军人在美国费城聚会，聚会过程中及以后很多人爆发了一种以发热、咳嗽、腹泻及呼吸困难为主要症状的疾病，有部分人群死亡。之后，医院对死者的肺组织检查发现了以前未知的一种病原菌，并将这种细菌命名为嗜肺军团菌。

军团菌是怎么流行的？

军团菌是一种需氧的革兰阴性无芽孢杆菌，普遍存在于自然界中，广泛存在于水和土壤等环境中。人类军团菌感染主要是由于吸入了含军团菌的气溶胶或尘土。

军团菌污染人工管道供水系统（如中央空调冷却塔、冷热水管道系统、淋浴器，甚至医用湿化器如呼吸机湿化装置等）是感染的常见原因。如费城退伍军人的感染就是因空调系统的污染所造成。水温（25-42°C）、水流停滞、水垢均可有利于水体中军团菌的繁殖。

军团菌对热有较强的抵抗力，能在0-63°C的温度下存活，但在25-42°C的水温中比冷水更适合军团菌的生长。军团菌肺炎可终年流行，但夏末秋初更为多见。旅游者更多见，凡与旅游者及旅馆或其他建筑物有关联的肺炎流行均应考虑军团菌感染的可能。

各种年龄人群均可能发生军团菌感染。军团菌感染的危险因素包括高龄、吸烟、酗酒、糖尿病、慢性肺部疾病、终末期肾衰竭、应用肿瘤坏死因子-α拮抗剂、血液透析、器官移植等免疫低下状态等。

军团菌肺炎有什么表现？

军团菌肺炎潜伏期2-10天。典型病例前驱期可有疲乏、全身不适、淡漠、肌痛、头痛等。90%以上可有急起发热，最高体温可以高达39.5-40°C，半数以上患者持续高热。75%的患者同时伴有寒战，60%以上患者可以有心动过缓。所以，患者如果有相对缓脉可能有诊断意义。

患者的上呼吸道感染症状一般不明显，有时早期可有轻度干咳，3-4天后出现少量非脓性痰，呈浆液性或明显血性，稠厚黄脓痰少见。30%的患者有胸痛，症状进展很快，可出现进行性呼吸困难。

军团菌肺炎早期常有无痛性腹泻、水样便。25%的患者有恶心、呕吐等症状。很多患者有神经精神症状。30%有精神状态异常，30%患者有头痛。大多数患者肾脏受累较轻，主要为蛋白尿和血尿。

感染也可累及心血管系统，引起心肌炎和心包炎等，并可引起低血压、休克、弥漫性血管内凝血。肺外病变还可表现为蜂窝织炎、鼻窦炎、脓毒性关节炎、直肠周围脓肿、胰腺炎、肾盂肾炎等。

皮肤改变罕见，可出现多形性红斑等皮损。临床医生在肺炎伴有明显肺外表现时应想到军团菌病的可能。

军团菌感染还可导致庞蒂亚克热。其平均潜伏期为36个小时，症状包括发热、不适、寒战、疲劳和头痛，无呼吸系统症状，胸片结果无异常，病程呈自限性。

如何诊断军团菌肺炎？

军团菌肺炎临床表现无特异性，但某些线索可以提示军团菌感染：

（1）持续高热超过40°C；

（2）头痛、意识障碍或腹泻；

（3）痰革兰染色可见较多中性粒细胞而微生物很少；

（4）低钠血症；

（5）血清肌酶升高；

（6）血尿；

（7）对β-内酰胺类和（或）氨基糖苷类抗菌药物无效。

一般来说，当临床上出现下呼吸道感染症状伴全身中毒性表现、反应淡漠，以及与局限性肺部异常不成比例的发热、呼吸困难，对β-内酰胺类和（或）氨基糖苷类抗菌药物效果不佳等情况，结合上述线索，应考虑军团菌肺炎可能。

对具有感染风险的患者，如吸烟、慢性肺病和免疫抑制患者，也应注意排查。

培养出军团菌，在组织或下呼吸道分泌物、尿液中检出其抗原或血清学检查（军团菌抗体-IgM、或前后两次抗体滴度4倍以上增长达1:128以上）等均可明确军团菌肺炎的诊断。

如何治疗军团菌肺炎？

早期应用有效抗菌药物治疗是成功治疗军团菌肺炎尤其是重症患者和免疫受损患者的关键。大环内酯类、喹诺酮类、四环素类和利福平具有更有效的临床作用。一般以新型大环内酯类抗生素如阿奇霉素和广谱喹诺酮类如左氧氟沙星为首选。重症患者先静脉后口服，轻症患者可以口服。

军团菌肺炎的预后怎么样？

影响军团菌肺炎预后的主要因素是基础疾病及其严重程度、肺炎的严重程度、早期抗菌药物的选择及机体免疫状态。经有活性的抗菌药物早期治疗，患者通常在3-5日内退热和出现症状改善。

早期确诊和及早正确治疗在免疫正常者病死率降至5%以下，而免疫抑制者则由80%降至25%。部分患者出院后尚可存在疲乏感、头痛、焦虑、注意力不集中及感觉异常等症状，可持续17个月以上，但大部分患者经对症处理和修养后能达到完全恢复。

本文图片来源：摄图网

作者介绍

蒋卫民

复旦大学附属华山医院感染科

博士 主任医师 教授 硕导

华山北院感染科 执行主任

简介：中华医学会感染病学分会第十一届委员会艾滋病学组成员；上海市医师协会感染病分会委员；上海市医院协会感染病分会委员；上海市中西医结合肝病学会委员；中华医学会热带病与寄生虫学会艾滋病学委员；上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会骨结核组成员；上海市艾滋病治疗专家组成员

擅长：各种病毒性肝炎、肝功能异常、各种发热性疾病、寄生虫疾病、感染性疾病的诊断和治疗。

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