下载客户端

亡羊补牢：波音如何从两起MAX坠机事件中吸取教训提高安全性？

2023-05-27 09:03

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

原创 FLy Knight 航空之家

虽然737MAX空难已经过去四年了，波音公司还试图摆脱该事件的阴影。波音也在不断改善其安全文化和避免未来的飞机事故所做的各种努力。

5月23日，波音公司首席航空航天安全官迈克·德莱尼（Mike Delaney）介绍了波音公司在运营方式和支持航空公司方面改革取得的进展。波音公司在全球各地派遣经验丰富的飞行员与航空公司客户合作，并加强了对飞行员和飞机维修技师的培训课程。

波音公司也不断挖掘飞行数据，以便在出现任何问题之前评估和识别事故风险。它正在为员工准备一场内部教育活动，从行政到工程设计办公室再到工厂车间，以了解从坠机事件中吸取的教训。

2018 年 10 月，印尼狮航运营的一架737MAX在印度尼西亚坠毁。仅仅四个多月后，第二架737MAX喷气式飞机在埃塞俄比亚坠毁，两起事故共造成346人遇难。

德莱尼说：“并不是每个人都有完美的信息，并不是每个人都参加了每一次会议。也不是所有人都参与了业务的每一部分。”

作为波音文化改革和推动员工参与的一部分，他们推出一个内部互动网站——一种“数字安全体验”，该网站将提供有关以往所有航空事故的深入信息，包括从每起事故中吸取的教训。波音正在为员工开发一段专门关于737 MAX坠机事件的视频，具体内容仍在进行中。

德莱尼说：“当我和人们谈论737 MAX时，我对赎罪不感兴趣。我对报复不感兴趣。我感兴趣的是确保波音公司在设计下一架飞机时，不会犯下一个根本的工程错误或项目管理错误，这会导致飞机发生不安全状况，继而导致事故。我们正在努力弄清楚如何前进，并确保从过去几年中吸取教训。”。

对飞行员的支持

波音公司全球航空航天安全倡议副总裁莱西·皮特曼描述了该公司为扩大和航空公司客户合作关系的举措。

从历史上看，波音公司曾向世界各地的航空公司派遣现场服务代表，包括维修技术人员和工程师，以解决飞机的技术问题。现在，它还为机组人员提供支持，他们的飞行经验在全球范围内差异很大。

波音公司已经聘请了125名经验丰富的飞行员作为“飞行运营代表”。他们中的一些人常驻美国，一些则和全球航空公司合作，帮助驾驶波音喷气式飞机的机组人员了解工作的各个方面。

德莱尼表示，飞行员短缺阻碍了进一步招聘。他说：“要想将其发展到我们想要的规模和规模，存在一些挑战。飞行员是稀缺商品。”大多数被招募的飞行员都是经验丰富的飞行员，因为年龄超过65岁，他们无法再为航空公司飞行。尽管如此，皮特曼表示，新的飞行运营代表去年和60家航空公司进行了接洽。德莱尼表示，波音公司还在世界六个地区建立安全支持小组。

皮特曼说：“他们生活在这些地区，他们与这些地区的监管机构和运营商有联系。这些团队将确保我们在讨论世界每个地区的安全战略时都能参与进来。”

此外，波音公司开发了新的飞行员培训课程，这些课程超越了技术飞行能力，包括驾驶舱上飞行员之间的沟通、领导技能以及自动和手动飞行路径管理。MAX事故凸显了培训飞行员共同应对飞行控制紧急情况的重要性。737和787的培训课程已经推出，波音公司正在为其其他喷气式飞机型号准备新的课程。

波音负责航空航天安全分析的副总裁维斯瓦·乌丹瓦迪克展示了波音公司开发的一个新的可视化平台，该平台用于分析运营飞行数据并识别趋势和风险。

为了说明数据挖掘如何揭示风险，乌丹瓦迪克描述了波音公司对冲出跑道的分析——当飞机冲出跑道或偏离跑道时——它强调了在更长的跑道上不应该发生的意外事件数量。

乌丹瓦迪克说：“我们发现，即使它们降落在正确的地点，也会因为自动刹车设置或仅仅是操作纪律问题而出现险情”。波音公司目前正在与其运营和工程团队合作，研究如何解决这个问题。

波音的工程师还设计了一种机器学习算法，分析航空公司向美国联邦航空管理局提交的有关飞行问题的服务难度报告，特别是机舱减压的报告，以查看是否存在可以揭示这些事件发生原因的模式。乌丹瓦迪克表示：“该算法现在在FAA服务器上运行，查看每一份服务困难报告。”

波音公司还在内部使用数据挖掘来评估工厂内的质量问题。乌丹瓦迪克说：“如果你加班太多会发生什么？如果你的团队变动太大会发生什么呢？”这些数据可以揭示对质量和安全的影响。

促进一线员工的安全

乌丹瓦迪克和德莱尼描述了正在努力接触每一位波音员工，并传达他们工作的必要安全基础。在波音埃弗雷特工厂的一栋大楼里，波音设立了一个中心，以强调从过去的空难中吸取的教训。为了提供更多的访问权限，波音正在为员工推出一个关于该主题的网站。

该网站提供了所有存在最终调查报告的航空事故的时间表。用户可以深入了解任何单个事故的详细信息。

例如，一名员工可能会点击航空史上最著名的事故之一：1985年日本航空公司123号航班坠毁。

几年前，波音机械师对舱壁的错误维修，导致一架波音747在半空中发生结构故障和减压，导致飞行员无法控制。飞机撞向一座山，造成520人死亡。

该网站首先提供了一张可视化地图，其中包含指向具有相关原因的其他航空事故的链接。

用户将找到美国联邦航空局的经验教训文件、美国国家运输安全委员会的安全建议、日本当局的事故报告、坠机后发布的美国联邦航空管理局适航指令，以及波音公司为确保事故不再发生而制定的所有安全设计实践。乌丹瓦迪克表示，到6月初，波音公司的所有员工都将可以访问。

日航123航班事故是波音公司为员工准备的一系列视频中的第一个，这些视频旨在传达这个故事及其教训。

乌丹瓦迪克表示，MAX坠机事件将成为目前正在制作的第二段视频的主题。德莱尼说：“波音公司有15万名员工，他们中很少有人真正知道MAX在开发过程中到底发生了什么。”

他指的是被称为机动特性增强系统的有缺陷的飞行控制系统，波音公司在MAX上添加了该系统，以补偿由于飞机发动机大得多而在某些机动中产生的额外升力。

德莱尼说，在喷气式飞机早期开发过程中，为稳定飞行控制系统而工作的工程师，使用了2011年和2012年风洞测试的数据，他们根据当时已知的情况做出的决定“非常合理”。直到2019年坠机事件发生后，这些决定才受到批评。

德莱尼说：“随着时间的推移，人们现在可以回过头来说，‘好吧，当我们查看数据时，我在会议上。当我们查看财务报表时，我正在会议上。"或者"我参与了第一次事故和第二次事故之间发生的事情。但这需要时间和距离来进行对话。”

波音公司现在已经摆脱了MAX坠机事件的大部分法律后果。联邦政府撤销了对该公司的刑事指控，大多数死者家属已经接受了民事责任案件的和解。

只有少数家庭继续与民事案件作斗争，包括在埃塞俄比亚坠机事件中死亡的萨米亚·罗斯·斯图莫(Samya Rose Stumo)。

MAX飞机坠毁有多种原因，飞行员本可以更好地处理紧急情况。

波音公司的领导层只公开承认，MCAS的设计对飞行员如何应对系统的意外和错误激活做出了错误的假设。他们从未承认对事故的其他核心因素负有责任，包括：

不在 MAX 上为飞行员提供模拟器培训的决定及其对 Lion Air 等要求进行模拟器培训的航空公司的劝阻。