追问｜醋酸氢化可的松片降价落实了没有？可及性仍待观察

·仍有病友反映当地医院没有醋酸氢化可的松，地区包括山东、河北、湖南、上海、四川、广州、陕西、江苏等多省、各级地市。

·“在买不到醋酸氢化可的松的情况下，可能会用醋酸泼尼松替代，可以保命，但凡有，就不替代。”

醋酸氢化可的松涨价十倍引发舆论关注后，5月29日，天津市医疗保障局官网发布《“救命药”醋酸氢化可的松片降价了》一文，其中写道：天津市医保局多次约谈相关生产企业，经国家有关部门进一步约谈，醋酸氢化可的松片和原料药生产企业承诺下调醋酸氢化可的松片价格，7片装价格降至13.3元，30片装价格降至54.1元。企业还承诺将采取切实措施，保障降价后该药品在全国市场的稳定供应。

涨价危机似乎已经暂时化解，但可及性仍有待观察。皮质醇增多症联盟负责人陈建敏告诉澎湃科技，近日，据患者反馈，他们已经可以购买13.3元一盒（7片装）的醋酸氢化可的松，但仍有患者反馈当地医院无法购买该药品。

在近日的媒体报道中，有医生提出可以用醋酸泼尼松来替代醋酸氢化可的松，亦有医生认为醋酸氢化可的松不可替代。澎湃科技联系到的医生均表示，只有在药物不可及的情况下，才会使用醋酸泼尼松来代替醋酸氢化可的松。

上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科医生苏颋为认为，这是一个“精致”的问题，长期不得不以醋酸泼尼松替代醋酸氢化可的松，往后医生可能就不知道该怎么精细、规范地治疗了。并且，短缺的困境不止发生在醋酸氢化可的松这一个药品上。

降价是否落实？

苏颋为曾在5月16日接受澎湃科技采访时介绍，醋酸氢化可的松是一种由人肾上腺分泌出来的、有生物学活性的糖皮质激素，可以模拟人的生理状态，常用于替代治疗，即补充人体缺失的糖皮质激素。如果患者皮质功能减退却无法补充糖皮质激素，可能会死亡。

中国国家药品监督管理局信息显示，目前天津信谊是国内唯一生产醋酸氢化可的松片的企业。前述天津医保局文章指出，醋酸氢化可的松是天津市医药采购平台挂网药品，由企业自主定价，尚未纳入集中带量采购。

5月25日，天津信谊津津药业（以下简称“天津信谊”）方面曾向澎湃新闻表示，公司将努力保障公立医疗机构平台采购需求，满足各级机构和个人的用药需求，足量生产20mg*7片包装和20mg*30片包装的醋酸氢化可的松，“将来，我们公司也会在7片装规格的基础上，根据患者需求，去生产30片规格的（药品），如果市场对于100片装规格有需求，我们也会考虑调整设备争取能供应这一类规格。”

此外，该公司已指定“君康医药”为醋酸氢化可的松片（20mg*7片）定点销售药店，价格为13.3元/盒，支持全国邮寄。

5月26日，澎湃科技记者致电天津信谊，该公司销售部工作人员表示，相关信息已在声明中说清楚，不再作具体回复。

6月1日，陈建敏告诉澎湃科技，得知降价和指定药店的消息后，有病友去了“君康医药”踩点，药店就在天津信谊附近2公里，病友买了15盒，每盒13.3元。

澎湃科技从陈建敏处了解的信息显示，病友群里，很多患者关心着药价和购买渠道。有人电话询问山东省淄博市中心医院药房，药房回复说没有这个药，随后又问了该院对面的宏仁堂药店（淄博市总店），药店回复有醋酸氢化可的松，但价格为7片装，69元。另有病友反映，山东省省立医院有醋酸氢化可的松，7片装，13.3元一盒，刚刚改完价格。

根据病友提供的出院单，北京协和医院也已经执行了新的价格，患者在6月1日已经可以购买13.3元一盒的醋酸氢化可的松。

据澎湃科技记者不完全统计，自5月26日起，江苏省、山东省、甘肃省、广东省、海南省、贵州省、四川省、浙江省、上海市等多地已先后发布调整醋酸氢化可的松价格的通知，规格与价格与天津市医保局规定一致。

不过，仍有病友反映当地医院没有醋酸氢化可的松，地区包括山东、河北、湖南、上海、四川、广州、陕西、江苏等多省、各级地市。

此前天津信谊销售部工作人员曾向澎湃科技表示，公司面临着挂网（指医保药品在地方政府采购平台上出售）难题，据其介绍，挂网需一个省一个省挂，而且要等待“窗口期”，天津信谊已经在16个省市完成醋酸氢化可的松的挂网或备案。（详见澎湃科技报道：《特稿｜价格飞涨、一药难求，“救命药”醋酸氢化可的松怎么了》）

6月6日，澎湃科技记者搜索电商平台发现，仍有商家将20mg*30片包装的醋酸钠氢化可的松片卖出300多元的高价。

“大家都很关注醋酸氢化可的松降价是否落实。”陈建敏说。

6月6日，醋酸氢化可的松在“京东健康”的价格。

不能以醋酸泼尼松简单替代

在媒体的报道中，有医生提出，醋酸氢化可的松可用醋酸泼尼松来替代，引发患者群体不满。6月2日，皮质醇增多症联盟发布了一封1280名患者的公开信，要求媒体勘误。

醋酸氢化可的松是否有替代方案？澎湃科技联系到的医生均表示，以醋酸泼尼松代替醋酸氢化可的松实为“无奈之举”。

6月4日，中山大学附属第六医院内分泌科主治医师陈思永告诉澎湃科技，在很多情况下，醋酸泼尼松可以替代醋酸氢化可的松，但是不能简单替代，“在买不到醋酸氢化可的松的情况下，可能会用醋酸泼尼松替代，可以保命，但凡有，就不替代。”

同日，上海市宝山区仁和医院内分泌与代谢科副主任医师张征也向澎湃科技表示，醋酸氢化可的松和醋酸泼尼松都是糖皮质激素类药物，但是在药物半衰期、主要的作用特点和适用人群方面完全不同。在有些情况下可以替代使用，但并不是等价替代。“这是一个优选问题，也是价值取向的问题，而且是一个经济问题。”

苏颋为曾在接受澎湃科技采访时表示，醋酸氢化可的松有替代药物，是醋酸可的松。“醋酸可的松同样也是肾上腺分泌出来的糖皮质激素，区别在于它本身没有活性，需要在肝脏中代谢为氢化可的松才能起作用。对于健康的成年人来说，吃醋酸可的松和醋酸氢化可的松是一回事。”

陈思永和张征也表达了同样的观点，但二位医生所在医院均无醋酸可的松片。据张征介绍，对肾上腺皮质功能减退、垂体功能不全等患者，首选醋酸氢化可的松和醋酸可的松，这些患者体内绝对缺乏可的松，因此通常需要终身、持续、规律地使用醋酸氢化可的松或醋酸可的松。“缺什么补什么，缺多少补多少，这是我们内分泌系统基本的治疗原则。”

“只有在药物不可及（买不到或价格非常昂贵）的情况下，才不得不用醋酸泼尼松。可以这样替代，但并不意味着这种替代没有任何问题。我们也希望不同的疾病应用不同的药物。”张征说。

如果以醋酸泼尼松替代醋酸氢化可的松，会有更高的副作用风险。“醋酸氢化可的松是最接近人体自身产生的激素的药物，补充氢化可的松后，人体不需要进一步代谢就可以直接发挥作用，对一些肝功能不全患者、儿童来说，使用醋酸氢化可的松是最安全的。此外，醋酸氢化可的松是短效药物，而醋酸泼尼松是中效药物，有更强的抗炎效果，不太精确地说，类似于免疫抑制。”张征说。

陈思永表示，由肾上腺本身的疾病引起的糖皮质激素分泌不足，往往合并有盐皮质激素分泌不足，此时醋酸氢化可的松更加合适，它可以同时补充两种激素，而醋酸泼尼松没有补充盐皮质激素的作用。泼尼松应用的范围更广，除了肾上腺皮质功能减退，还可以用于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等风湿病，它具有免疫抑制作用，还可以用于肾原发性的肾脏病，肾炎，B淋巴细胞类的肿瘤、白血病等。相同剂量下，醋酸泼尼松导致骨质疏松的风险可能相对较高，而且可能具有潜在的生长抑制作用，小孩和孕妇不宜使用。

“以后我们还会碰到同样的困境”

临床上以醋酸泼尼松代替醋酸氢化可的松的现象，苏颋为也发现了，他认为，这是一个很“精致”的问题。“泼尼松、地塞米松等糖皮质激素不是人体可以自己分泌的，药理学家通过改变可的松和醋酸氢化可的松的分子结构合成了它们，主要用于抗炎，而不是生理替代。”

更为棘手的是，苏颋为所在医院的氢化可的松注射液已断货半年有余。这是一种急救的基础用药，如果肾上腺皮质功能减退症患者发生了肾上腺危象，需使用氢化可的松注射液，且该药物没有可的松注射液可供替代。目前，在氢化可的松注射液断货的情况下，医生只能用甲基强的松龙替代。“这明显不合理，但没办法。”

据苏颋为回忆，最早用于肾上腺危象患者急救的是氢化可的松琥珀酸钠注射液，它可以溶于水，而氢化可的松注射液需酒精作为溶酶才能溶解，酒精过敏的患者就不能使用，但后来，氢化可的松琥珀酸钠注射液买不到了，医生只能退而求其次，使用氢化可的松注射液。而现在，氢化可的松注射液也买不到了。

药物断供，然后被粗放地替代，这种路径让苏颋为感到担忧：“往往是因为医院没有醋酸氢化可的松，只有醋酸泼尼松，所以只能用泼尼松去替代，医生也不提需求，不再去追求细节，长此以往，大家有可能就不知道该如何精细、规范地去治疗。”

“从临床的角度，不同的疾病应该应用不同的药物，不是有药可用就行，那将是医疗的损失。这并不是一种药的问题，以后我们还会碰到同样的困境。”苏颋为说。

张征也告诉澎湃科技，目前其所在医院虽然有醋酸氢化可的松片，但断供、供应不及时的情况过去也时有出现。

张征觉得，不能要求企业赔本去生产这类短缺药，“国家的医保相关政策是否可以允许企业制定一个相对的高价，并从医保和患者支付的角度对这个价格做一些分担？因为用药人群少，医保的压力也不至于那么大。”

苏颋为也曾向澎湃科技表示，这类基础药物的短缺需要一些行政力量的干预。“现在药品完全进入市场，可控性太低。医保的目标就是保障药品供应和可及性。使用量较少的药物，或利润比较低的药物，医保需要覆盖。行政干预的方法多种多样，比如要求药企生产，要求有急诊的医院必须进（药）等。”