自然受孕流产11次，“幕后黑手”竟是它？

原创 鲍时华 鲍时华大夫

撰稿 | 上海市第一妇婴保健院 鲍时华

图片来源于网络

2017年11月正值晚秋，佳佳（化名）第一次走进我诊室，向我诉说她坎坷的备孕之路。

这位年仅28岁的女孩，婚后自然受孕10次，自然流产10次，大量的时间、精力、金钱投入，却只换来数次的希望落空，佳佳的身心已接近崩溃的临界点。

一次机缘巧合她在网络上了解到我们科室，于是千里迢迢来寻求我们的帮助。经过初步了解我基本确定，佳佳的情况属于复发性流产。

但令我惊讶、语塞的是，她流产就诊这么多次，每次流产都被归为“优胜劣汰”！至今都没有医生给她做过复发性流产的系统病因筛查，也没做转诊，可见我国妇产科医生对复发性流产的认知水平参差不齐，仍需加强学习，提高认识。

经过病因筛查，我明确佳佳患有产科抗磷脂综合征(OAPS)，其多次流产亦与此有关。随后，我以此为基本方向制定进一步的用药治疗、保胎方案。经过将近3年的努力，佳佳于2020年6月诞下一名女婴。下面就来听听她的故事。

自然流产10次

系统筛查明确病因

佳佳第一次找到我问诊，我仔细翻查病历和耐心问询，将她的基本情况和既往病史梳理如下：

基本情况

身高158cm, 体重52kg，身体质量指数为20.83。

月经史

13岁月经初潮，周期规律，5-7/28天，量中，无明显痛经。

主诉+现病史

主诉自然流产10次。

现病史婚后自然受孕10次，均自然流产，超声下均未见心管搏动。曾经在当地医院进行反复自然流产的部分检查以及保胎治疗，均未能保胎成功。曾经行淋巴细胞免疫治疗（LIT）3次，治疗后依然流产。

既往史

无特殊。

家族史

否认家族性遗传学疾病史。

体格检查结果

无多毛表现。

妇科检查

外阴已婚式，阴毛分布正常，阴道畅，少量乳白色分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，无压痛，双侧附件未及明显异常。

为查明佳佳复发性流产的病因，我建议她做相关因素的辅助检查，做进一步的系统筛查，结果如下：

辅助检查结果

内分泌代谢因素：

• 血糖：5.2-9.3-9.4-7.5-5.6

• 胰岛素：5.52-51.1-67.28-53-32

• 促甲状腺激素（TSH）：2.9，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB）（-）

• 卵泡期性激素：促卵泡生成激素（FSH） 8.5，促黄体生成激素（LH） 9.5，催乳素（PRL） 12， 睾酮（T） 0.36

免疫因素：

• 2017年11月8日 抗β2-糖蛋白抗体IgM 30.82

• 2017年12月29日 抗β2-糖蛋白抗体IgM 51.32; 狼疮抗凝物（LA）（-）

易栓症：

• 同型半胱氨酸（HCY） 14.4

解剖因素：

• 未见异常。

综合以上检查结果和既往病史，我初步诊断佳佳患有复发性流产（10次）、抗磷脂综合征（APS）、高同型半胱氨酸血症（HHCY）、胰岛素抵抗（IR）。

诊疗建议：

• 羟氯喹 口服 每日2次，每次0.1g

• 二甲双胍 口服 每日2次，每次0.5g

• 叶酸片 每日1次，每次0.8mg

• 饮食结构调整，加强运动

• 3月后复查同型半胱氨酸，正常后备孕。备孕当月，口服阿司匹林，每日2次，每次25mg；口服强的松，每日1次，每次5mg；皮下注射低分子肝素，每日1次，每次4100 u。

同时我还叮嘱她，一旦发现怀孕就回来找我复诊。

得而复失，峰回路转

密切监测，助力安度孕期

之后佳佳遵医嘱进行了长期的治疗养护，再次见到她是在次年秋天，这是她第11次怀孕，末次月经8月10日。

考虑到佳佳有产科抗磷脂综合征的情况，我给她使用了指南推荐的羟氯喹、阿司匹林、低分子肝素、强的松、免疫球蛋白（IVIG），之后两个月密切监测ß-HCG、复查抗β2-糖蛋白抗体IgM，配合用药调整。

2018年9月12日

ß-HCG 68.1 mIU/mL，继续用药：羟氯喹、阿司匹林、强的松、低分子肝素、叶酸。

2018年9月14日

ß-HCG 119.7 mIU/mL，复查抗β2-糖蛋白抗体IgM 40.56。加用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。

2018年9月21日

ß-HCG 3524 mIU/mL，超声：宫内孕囊样无回声，4*6*3mm

2018年9月27日

ß-HCG 11076 mIU/mL，复查超声：宫内孕囊样无回声，6*9*7mm

2018年10月8日

超声：宫内妊娠胚芽4mm, 未见明显心管搏动。计划生育科清宫手术。

2018年10月18日

绒毛芯片：未发现拷贝数异常。

但或许是有缘无份，这次小天使还是和佳佳擦肩而过了，10月8日查超声未见胎儿有明显心管搏动，只能遗憾清宫，等待下一次宝宝的入驻。

佳佳比我想象中坚强，第11次痛失宝宝，固然令她失落、气馁，但她并没有绝望。她还是希望有自己的孩子，因此仍然积极备孕。

命运不会辜负诚心等待的人。又一年的冬天，佳佳又回到了我的诊室，怀着肚子里的小生命（末次月经2019年11月16日）。

我由衷为佳佳感到高兴，并使用与此前相似的治疗方案。这一次安全度过了早孕期，孕12周NT正常。

2019年12月16日

ß-HCG 430mIU/mL，继续用羟氯喹、阿司匹林、强的松、低分子肝素、叶酸。并加用IVIG。

2019年12月25日

超声：宫内妊娠，见卵黄囊，未见胚芽。

2020年1月4日

ß-HCG 31437 mIU/mL，复查超声：宫内妊娠，头臀长（CRL） 4mm，见心管搏动。

2020年1月6日

ß-HCG 下降为29644 mIU/mL，告知不能排除胚胎异常和胎盘功能异常可能，患者要求继续保胎。再次IVIG。

2020年1月8日

超声：宫内妊娠，CRL 8mm，见心管搏动。

后面新冠疫情原因，一直网络问诊。

2020年1月22日

再次 IVIG，继续羟氯喹、阿司匹林、强的松、低分子肝素。

2020年2月18日

当地超声检查NT正常。后当地医院羊水穿刺结果未见异常。

2020年5月13日

孕25周5天，超声提示胎儿大小相当于22周5天，双侧脐动脉舒张期血流缺失。胎盘功能异常，于上海某综合性医院产科继续治疗。

2020年6月19日

孕30周4天，行剖宫产，活产女婴，体重840g。

但因为疫情原因，从1月份开始之后佳佳只能一直网络问诊，这对我们监测孕妇和胎儿健康来说无疑是一巨大的挑战。

到佳佳怀孕25周的时候，超声提示胎儿偏小3周，脐动脉血流异常，产科处理非常棘手。这段时间我着实为她捏了一把汗，佳佳的抗磷脂抗体（APA）还是影响到了胎盘功能，致胎儿生长受限，可由于条件限制，她只能在上海某综合性医院产科继续治疗。

万幸佳佳有惊无险，终于在孕30周时剖宫产诞下宝宝。

回顾从12周到25周，如果能有条件进行严密监测，或许可以将发生胎盘功能障碍的关口前移。

或者，当孕25周发现胎儿偏小时，调整治疗药物的剂量，或者尝试专家共识以外的其他药物，以改善胎盘功能，延长孕周，改善妊娠结局。

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鲍时华 主任医师

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