镰状细胞病：易被忽视的全球健康问题急需采取行动

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《柳叶刀-血液病学》（The Lancet Haematology）近日发表GBD研究，量化了全球镰状细胞病的发病率、患病率、具体病因和总死亡负担。相关评论指出，尽管镰状细胞病的发病率和患病率可能会继续上升，但改善镰状细胞病患者结局的旅程不仅仅是让他们活过5岁，而是确保每位镰状细胞病患者都能充分、健康地生活到成年。识别二维码或点击文末“阅读原文”，阅读研究原文。

镰状细胞病是一个多世纪以前科学文献中记录的首种单基因疾病，但截至目前，它仍然是一种发病率和死亡率很高的疾病，特别是在撒哈拉以南非洲和全球历史上疟疾流行地区的其他中低收入国家（LMICs）。[1]镰状细胞病是一种慢性、进行性疾病，会导致频繁的疼痛、血管闭塞性疾病、多种末梢器官并发症，对患者及其家庭和所在社区产生不利的社会心理影响。在过去的几十年里，针对镰状细胞病患者的医疗服务取得了重大进展，包括新生儿筛查（NBS）、青霉素预防治疗、扩大免疫接种计划和羟基脲治疗，大大降低了生活在高收入国家的儿童和青少年的死亡率。[2,3]不幸的是，儿童早期镰状细胞病导致的过早死亡在LMICs中仍然存在，而全球大部分的镰状细胞病的负担都发生在这些国家。LMICs的临床发展水平比高收入国家落后几十年，由于很少有机会获得早期诊断、可用的预防治疗或可以改变疾病的干预措施，大多数受影响的婴儿在出生后的第一年就会死亡。尽管世界卫生组织（WHO）多次声明并呼吁采取行动，以认识和解决镰状细胞病的全球负担，[5]但个别国家或全球负担最重的地区仍然严重缺乏数据，无法准确量化这一问题，从而推动资源分配，改善镰状细胞病的诊断、管理和认识。

由于镰状细胞病的诊断试验可获得性、国家报告以及死亡归因等挑战，全球镰状细胞病的发生率、患病率、发病率和死亡率难以准确量化。最近，量化全球镰状细胞病负担的研究主要集中于新生儿发病率和5岁以下儿童死亡率，估计每年有超过30万名婴儿在出生时患有纯合子型镰状细胞病，预计到2050年，这一人数将增加到40万以上。[6]已有相关研究利用零星现有数据，试图描述LMICs5岁以下儿童的镰状细胞病死亡率，不同研究的估计差异很大，从可获得卫生保健服务地区的50%到撒哈拉以南非洲农村地区的90%。[7]因此，婴儿期以后的全球估计迫切需要推进，这对于为国家卫生政策提供信息、推动变革以改善这些不幸的统计数据是必不可少的。

在《柳叶刀-血液病学》中，Nicholas Kassebaum及其同事[8]利用2021全球疾病负担、伤害和风险因素研究过去20多年的数据（2000-21年），量化了全球镰状细胞病的发病率、患病率、具体病因和总死亡负担。这项研究使用了若干数据，涵盖了204个国家和地区从出生到50岁以上的23个年龄组，是迄今为止最全面的努力。不出所料，这项研究显示镰状细胞病负担很高且不断增长，其中撒哈拉以南非洲的负担最高，2021年有78.7％的婴儿出生时患有镰状细胞病，比2000年的70.3％有所增加。由于人口增长和总体出生率的增加，已经很高的镰状细胞病婴儿出生数量增加了13.6%，从2000年的453,000（95%不确定性区间[UI]370,000-542,000）例增加到2021年的515,000（425,000-614,000）例。此外，由于整体卫生保健的改善和疫苗接种的广泛普及提高了儿童的总体存活率，在研究期间，镰状细胞病的患病率增加了41.4%（95%UI38.3-44.9），预计2021年镰状细胞病患者的数量为774万人（95%UI6.51-9.20）。将这些数字与更受关注和资助的、影响儿童的全球健康问题对比来看，每年出生的患有镰状细胞病的婴儿（515,000）是新感染HIV的0-9岁儿童（160,000）的三倍多，2021年共有102万儿童感染HIV[9]，而本研究报告中的镰状细胞病患者为774万，其中大部分为儿童。

在他们的分析中，Kassebaum及其同事对特定病因的镰状细胞病死亡率和镰状细胞病总死亡率进行了区分，认识到许多镰状细胞病患者的死亡可归因于其他原因。例如，如果一个患有镰状细胞病的儿童死于肺炎或疟疾，其死亡就会归类于这些直接原因的死亡率统计，而不是镰状细胞病，这导致镰状细胞病的真正死亡率受到低估且不受重视。他们的分析最引人注目的是，镰状细胞病的总死亡率不仅在全球5岁以下儿童中排名第11位，而且在5-14岁的儿童中排名第一。这种死亡负担逐渐转移出婴儿期的情况已经在美国、[2]英国、[3]和牙买加等国家显现出来，[10]这些国家90%以上的镰状细胞病儿童都能活到成年。在LMICs，解决镰状细胞病的负担的大部分努力都集中在NBS上，但我们必须利用这些数据来认识到镰状细胞病是一种贯穿生命周期的疾病，不仅需要早期诊断，而且需要从婴儿期到儿童期及以后的全方位镰状细胞病医疗服务。我们必须认识到，尽管镰状细胞病的发病率和患病率可能会继续上升，但改善镰状细胞病患者结局的旅程不仅仅是让他们活过5岁，而是确保每位镰状细胞病患者都能充分、健康地生活到成年。在过去的十年里，认识和解决镰状细胞病负担的势头越来越强，有三种新型药物得到批准，潜在治疗性基因疗法即将到来，许多卫生部门将镰状细胞病视为健康优先事项，《柳叶刀》非传染性疾病和伤害重大报告、新发起的镰状细胞病联盟（Sickle Cell Disease Coalition）等力量在集中解决镰状细胞病的全球负担。我们知道需要做些什么来降低全球镰状细胞病结局的差异，我们现在有足够的数据表明，每天有超过1000名患有镰状细胞病的儿童和成人死亡。作为全球健康和血液学共同体，我们现在必须迅速采取行动，改善全球镰状细胞病患者的生活。

参考文献：

1 Piel FB, Steinberg MH, Rees DC. Sickle cell disease. N Engl J Med 2017; 376: 1561–73.

2 Quinn CT, Rogers ZR, McCavit TL, Buchanan GR. Improved survival of children and adolescents with sickle cell disease. Blood 2010; 115: 3447–52.

3 Telfer P, Coen P, Chakravorty S, et al. Clinical outcomes in children with sickle cell disease living in England: a neonatal cohort in East London. Haematologica 2007; 92: 905–12.

4 Makani J, Cox SE, Soka D, et al. Mortality in sickle cell anemia in Africa: a prospective cohort study in Tanzania. PLoS One 2011; 6: e14699.

5 WHO Regional Committee for Africa. Sickle-cell disease: a strategy for the WHO African Region. Geneva: World Health Organization, 2010.

6 Piel FB, Hay SI, Gupta S, Weatherall DJ, Williams TN. Global burden of sickle cell anaemia in children under five, 2010–2050: modelling based on demographics, excess mortality, and interventions. PLoS Med 2013; 10: e1001484.

7 Grosse SD, Odame I, Atrash HK, Amendah DD, Piel FB, Williams TN. Sickle cell disease in Africa: a neglected cause of early childhood mortality. Am J Prev Med 2011; 41 (suppl 4): S398–405.

8 GBD 2021 Sickle Cell Disease Collaborators. Global, regional, and national prevalence and mortality burden of sickle cell disease, 2000–2021: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Haematol 2023; published online June 15. https://doi.org/10.1016/S2352-3026(23)00118-7.

9 UNICEF. HIV statistics–global and regional trends. https://data.unicef.org/topic/hivaids/global-regional-trends (accessed May 31, 2023).

10 King LG, Bortolusso-Ali S, Cunningham-Myrie CA, Reid ME. Impact of a comprehensive sickle cell center on early childhood mortality in a developing country: the Jamaican experience. J Pediatr 2015; 167: 702–5.e1.

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题图copyright©GREATSTOCK/Science Photo Library

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