哮喘合并过敏性鼻炎的治疗

原创 陈健德 呼吸天使

您有关注到过敏性哮喘合并过敏性鼻炎（AR）的情况吗？在重视哮喘的临床症状和控制的同时，有了解鼻炎控制情况吗？比如孩子是不是有阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞，是不是伴有眼痒、流泪、眼红和灼热感等眼部症状。孩子接受哮喘治疗的同时是不是也接受了鼻炎药物治疗，从而导致用药负担增加？

早在1999年，就有学者提出了“过敏性鼻支气管炎”一词来描述影响上下气道的过敏性炎症，2000年更是创造了定义“联合气道疾病（UAD）”，以强调过敏性鼻炎和哮喘之间的联系，也由此引发医学界对于过敏性鼻炎合并哮喘的重视。2008年，世界卫生组织(WHO)出台的《过敏性鼻炎及其对哮喘的影响(ARIA)指南》中明确指出，过敏性鼻炎和哮喘是一个综合征在呼吸道两个部分的不同表现，鼻炎越严重，哮喘也越严重。因此提出了“过敏性鼻炎-哮喘综合征”这一概念，定义为同时出现临床或亚临床的上下呼吸道症状。随后，关于上下呼吸道疾病之间相关性的研究越来越多，2022年，全球哮喘协会（GAA）发表《联合气道疾病宣言》，全面定义联合气道疾病，指出以共存上气道和下气道受累为特征的临床表现，无论是否由共同的病理生理机制驱动，导致患者更大的健康状况负荷，需要综合诊断和治疗。至此，哮喘与过敏性鼻炎同一气道，同一疾病，需要同一综合诊断和治疗的理念已被广泛认可和接受。

从流调数据来看，过敏性鼻炎和哮喘常常共存。分别针对中国的哮喘患者和过敏性鼻炎患者的流行病学研究中发现，69.9%的哮喘患者合并过敏性鼻炎；28%的过敏性鼻炎患者合并哮喘。现有的研究已证实，合并过敏性鼻炎可导致哮喘患者预后不佳，如增加哮喘控制不佳和哮喘急性发作的风险，增加缓解药物使用和活动受限的天数，对于成人而言导致增加缺勤风险影响工作，对于儿童而言增加缺课风险影响学习。因此，对于合并过敏性鼻炎的哮喘患者，我们更需关注并给予积极的治疗。两病共存，无形中就会增加用药数量，对于哮喘治疗，吸入性糖皮质激素、长效/短效β2受体激动剂、茶碱等同样是常用药物；而对于鼻炎治疗，鼻用糖皮质激素、抗胆碱、抗组胺药物、减充血剂等也是其特有的治疗药物。因此，合并过敏性鼻炎对于哮喘患者来说，不仅仅是增加了用药的数量，而不同的药物，不同的用法用量和疗程，也导致患者用药负担增加。因此，有研究专门设计以了解过敏性合并症对哮喘患者的影响及哮喘患者对同时治疗过敏性合并症用药态度。结果显示，92%哮喘合并AR患者担心同时使用糖皮质激素治疗哮喘和AR的不良反应问题；78%患者认为使用多种药物很麻烦，因此有82%的患者希望使用单一药物同时治疗哮喘和AR。

过敏性鼻炎和哮喘都是由 IgE 介导的Ⅰ 型过敏反应分别累及上下气道所致的疾病，因此两者拥有相同的气道炎症过程，包括在临床前期的致敏阶段和临床期的效应阶段。过敏性哮喘和过敏性鼻炎的发病机制可见，IgE不但是启动疾病发生的核心，还贯穿整个疾病的发展过程。作为共同的发病机制核心，IgE也被检测出在过敏性哮喘和过敏性鼻炎患者血清中水平升高。过敏性哮喘和过敏性鼻炎患者的总IgE水平不但显著升高，且与其疾病严重程度相关。奥马珠单抗是全球首个，也是目前中国唯一获批的抗IgE靶向治疗药物，通过与 IgE 的 Cε3 区域特异性结合，形成以异三聚体为主的复合物，可降低96%的游离 IgE 。此外，奥马珠单抗还可下调效应细胞表面 FcεRⅠ受体表达 52%~90%，进而减少炎症介质释放 ，最终导致哮喘速发相和迟发相反应下降。奥马珠单抗可靶向过敏性气道炎症核心IgE治疗，且临床证明在过敏性哮喘和过敏性鼻炎治疗中具有确切的获益，无论是中国变应性鼻炎诊断和治疗指南、中国过敏性哮喘诊治指南还是欧洲EAACI重度哮喘生物制剂指南，均推荐用于哮喘合并过敏性鼻炎治疗。

过敏性哮喘和AR为“同一气道，同一疾病”，增加患者疾病负担。IgE是过敏性哮喘和AR发生和发展的核心共同机制。对于过敏性哮喘合并AR患者，指南推荐奥马珠单抗治疗甚至前移至第3级治疗。奥马珠单抗全方位提高患者的哮喘和鼻炎控制，减少伴随用药，并改善生活质量。

作者简介

陈健德主治医师

陈健德，主治医师，儿科学博士。主要从事儿童呼吸系统感染与免疫的研究，擅长哮喘、慢性咳嗽、肺炎、免疫缺陷病相关性肺炎等的诊治。

门诊时间：

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呼吸科是内科主要专业之一，上海儿童医学中心呼吸科目前开放床位数42张。设有儿童哮喘诊治中心、儿童睡眠障碍诊治中心、肺功能室、支气管镜室、雾化治疗室等。殷勇主任现为呼吸科行政主任，国家儿童医学中心呼吸专科联盟共同主任，中华医学会儿科分会呼吸学组委员，呼吸学组呼吸免疫协作组组长，上海市医学会儿科分会呼吸学组组长。长期致力于儿童哮喘、呼吸系统感染和疑难罕见疾病的临床研究。呼吸科共有医护人员33名，整体实力雄厚，结构合理，医师队伍中现有高级职称以上人员4人，博士3名，医师中硕士以上学历达100%，多数拥有中长期海外学习进修经历，多人担任中华医学会儿科分会呼吸学组各协作组组长、副组长、委员等职位及其他学术职务。

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