急性阑尾炎：小小单孔，大大学问

急性阑尾炎：小小单孔，大大学问

陈杰

陈  杰，上海交通大学附属第六人民医院 普通外科，主治医师，jiephd1983@163.com

急性阑尾炎是普通外科临床急腹症最常见的原因之一，也是外科急诊最常见的手术之一。

阑尾是人体肠管的一部分，呈空心管状结构，我们通常所说的阑尾位置，用三个字可以简单概括，就是右下腹。当然也有少见的一些患者内脏反位，阑尾位于左下腹。很多患者通常会把阑尾炎和盲肠炎当作是同一个疾病，其实不然，阑尾一般位于盲肠的底部，如果把盲肠比作是树干，那么阑尾就是树根，阑尾根部在盲肠基底部的附着点是相对恒定的，临床上将它的体表位置称为麦氏点，具体是指肚脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处。但阑尾尖端位置存在个体差异，临床上分为回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位以及盆位。

阑尾有很多的淋巴组织，参与免疫功能，还可以分泌消化酶促进食物消化和吸收，可防止便秘。阑尾的淋巴组织在儿童期比较明显，会随着年龄增长而逐渐萎缩。对于成年人而言，切除阑尾对人体免疫功能的影响较小。

急性阑尾炎可发生在各个年龄人群中，最常发生于10-30岁，男性发病率高于女性。在急诊，患者提出最多的问题是，“医生，我怎么会得阑尾炎？”目前研究认为阑尾管腔阻塞是引起阑尾炎的主要病因，通常由粪石、淋巴增生等引起，少部分由阑尾或盲肠肿瘤引起。阑尾有独特的解剖结构，其远端为盲端，类似一个死胡同，因此发生梗阻时，容易引起细菌滋生，形成炎症。

腹痛是急性阑尾炎最常见的症状，在典型的病例中，患者通常以腹痛作为首发症状，腹痛由上腹部逐渐移向肚脐周围，最后局限在右下腹部，临床上称为转移性右下腹痛。也有部分患者，一开始就出现右下腹痛。一些患者在发病初期，症状较轻，容易被忽视。阑尾炎还可能伴随其他症状，比如厌食、恶心、呕吐等，当炎症加重时，还会出现心跳加快、发热等症状。

急性阑尾炎的诊断主要依靠病史、临床症状、腹部体征，和实验室检查。典型的转移性右下腹痛，固定部位压痛，白细胞增高，都需要考虑急性阑尾炎，临床上还需要借助辅助检查来进一步帮助确诊。

实验室检查中，大多数患者会出现白细胞、C反应蛋白和中性粒细胞升高。在影像学检查中，我们常用腹部CT检查，通常会在CT图像中看到阑尾扩张增粗，阑尾周围脂肪垂肿胀，部分患者会出现阑尾管腔有粪石。严重者，会出现腹腔和盆腔积液。

在一些临床疾病中，也可出现类似急性阑尾炎的症状和体征，比如盲肠憩室炎，回盲部肿瘤，消化道穿孔，右侧输尿管结石等。对于女性患者尤其要注意和妇产科疾病做鉴别，比如宫外孕（异位妊娠），盆腔炎，卵巢和输卵管扭转，子宫内膜异位症等等。

得了急性阑尾炎，到底是手术还是非手术？这是患者最为关心的问题。

首先我们来了解一下急性阑尾炎的分类，急性阑尾炎一般分为四种类型，分别是急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。对于单纯性阑尾炎，可以考虑非手术治疗，一般以抗生素和补液治疗为主，在治疗过程中我们要时刻关注患者的病情变化。急性化脓性阑尾炎、坏疽及穿孔性阑尾炎的患者，临床症状和全身反应较重，一般都有较为明显的腹膜炎体征，辅助检查中血液白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白和降钙素原等炎症指标明显升高，部分患者伴有发热等症状，对于这类患者，建议及时手术治疗。阑尾周围脓肿的患者，一般抗炎治疗后，再择期手术，部分患者可能需要行阑尾脓肿引流。

接下来，我们谈一下手术方式该如何选择？

在过去，开放性阑尾切除术是急性阑尾炎的传统标准治疗，手术切口长度一般为5到7厘米。随着微创理念、技术和设备的不断更新，腹腔镜阑尾切除术已逐渐成为急性阑尾炎手术的首选方式。相对于开放性阑尾切除术，腹腔镜阑尾切除术在减轻术后疼痛、降低切口感染率、减少住院天数等方面更具优势。腹腔镜也分为传统的三孔腹腔镜和单孔腹腔镜，传统的三孔位置一般在肚脐下做一个1.2厘米切口、耻骨联合上0.5厘米切口、反麦氏点（左下腹）0.5到1厘米切口，分别置入穿刺器来完成手术。而单孔腹腔镜阑尾切除术（single-incision laparoscopic，SILA），顾名思义，就是用一个孔完成阑尾切除术，我们通常选在肚脐下，做1.5厘米的切口来完成，SILA具有切口更小、术后恢复更快、切口美观等优点。与传统的腹腔镜阑尾手术相比，SILA在操作技术上要求更高，上海交通大学附属第六人民医院普外科在SILA技术方面，有着丰富的临床经验，目前急诊已经常规开展这项高难度手术。经单孔腹腔镜阑尾切除的患者，一般住院48小时内即可出院。 

急性阑尾炎患者术后要注意以下事项：第一，逐步开放饮食。患者一般待肛门排气后，开始进食，从清流质缓慢过渡到半流质，再逐渐恢复到日常饮食。清流质一般指米汤、藕粉等，半流质一般指面条、粥等。术后注意补充高蛋白，忌辛辣油腻的食物，多吃水果和蔬菜。第二，恢复性运动。患者术后1到2周以休息为主，避免切口裂开，后续根据个人体质情况，循序渐进至日常运动。

最后，我们来讲一下阑尾炎的预防。首先要注意合理饮食，不暴饮暴食，日常饮食中，要保持摄入足够的膳食纤维，防止便秘；第二，锻炼身体，提高自身抵抗力；第三，日常生活要注意合理作息，劳逸结合，餐后避免剧烈运动；最后，要定期体检，当季节变化时，注意保护胃肠道功能。尤其要注意，当出现腹痛情况时，应及时就医，切忌在没有明确腹痛原因之前盲目使用止痛药物。

目前对于急性阑尾炎的治疗多数情况下以手术为主。如果不及时治疗，可引起阑尾穿孔、脓毒症休克等后果。如果患者阑尾炎反复发作，容易引起腹腔内组织粘连，增加腹腔镜手术操作难度，手术中转为开放性阑尾切除术的概率也明显增高。因此，科学认识和及时规范治疗阑尾炎尤为重要。