科普 | 肺里有结节，越早手术越好吗？

作者： 胡鸿 复旦大学附属肿瘤医院胸外科 副主任医师

众所周知，手术是治愈早期肺癌的最佳手段。国际肺癌研究协会（IASLC）公布的肺癌5年生存率显示，随着分期变晚，肺癌的预后显著变差，其中IA期患者5年生存率约为84%，IB期约为73%，II期约为56%-65%，IIIA期约为41%，IIIB-IV期约为24%-0%。因此确诊早期肺癌以后，尽早接受手术治疗，已经成为大家的共识。

在我国，低剂量CT筛查近年来不仅应用于传统高危人群（中老年、吸烟者），在传统非高危人群（年轻、女性、非吸烟者）中也非常普及，所谓的“肺磨玻璃结节”也随之被大量检出，尤其是在传统的“非高危人群”中。持续存在的磨玻璃结节，的确常常在病理上表现为早期的肺腺癌，包括原位腺癌、微浸润腺癌和浸润性肺腺癌。其中原位腺癌和微浸润腺癌可统称为浸润前期肺腺癌，也就是人们通常所说的“早早期”肺癌。

针对这种肺癌的治疗，是人们现在经常讨论的话题，很多患者在初步诊断为磨玻璃型肺癌以后，都急于接受手术治疗，认为越早切除越好。但是大家似乎都忽视了一个问题，手术不但给患者造成生理上的创伤，肺癌的诊断更会给患者的心理及社会层面，带来严重的后果。发现了肺磨玻璃结节，是不是手术越早越好呢？在这方面，复旦大学附属肿瘤医院胸外科在陈海泉教授带领下，针对早期肺癌，特别是肺部小结节的诊断和治疗开展了深入的研究，国际首创了早期肺癌“治愈窗口期”的概念，提出了3条浸润前期肺腺癌的外科手术治疗原则，给出了很好的回答。

要想了解“肺磨玻璃结节”的治疗，我们必须了解它的生物学行为。

首先，CT筛查发现的磨玻璃结节或类似病灶，大多数是良性的，包括肺炎，肺纤维化等很多疾病，在CT上都可以检出磨玻璃病灶。但是这类病灶完全无需手术。只有具备磨玻璃肺癌典型特征，同时经过较长时间（一般是4-6个月以上）随访持续存在的结节，才能在临床上诊断为肺癌。

其次，即使被诊断了磨玻璃肺癌，也要选择合适的手术时机。“磨玻璃型肺癌”从生长角度来看，多数属于一种“惰性肿瘤”，也就是他的生长速度很慢。有研究认为，小于1厘米的纯磨玻璃肺癌，5年内出现进展的概率只有5%-10%。针对这部分肺癌来说，其肿瘤发生发展过程在影像上，多数表现为磨玻璃结节的逐渐变大变实，而相应地在病理上则表现为从浸润前期肺腺癌进展到浸润性肺腺癌。现有的资料证实，针对浸润前期肺腺癌的手术切除只需要行亚肺叶切除（肺段切除或楔形切除），且不需要清扫纵隔淋巴结。术后5年甚至10年的无复发生存率达到100%。因此，在这个阶段，我们有最好的机会来治愈这个疾病。但同时，我们也需要避免“过度诊断/过度治疗”。

了解了上述内容以后，我们就可以正确的对待这类肺癌的手术选择。依据复旦大学附属肿瘤医院的经验，浸润前期肺腺癌外科手术治疗应当遵循3大原则。

浸润前期肺腺癌手术治疗原则1：不能把良性病变当恶性病变治。

据美国NLST肺癌筛查研究报道，24.4%的筛查出来的肺部病灶接受手术的患者最终病理诊断为良性。为避免“过度诊断/过度治疗”，合理的肺部结节手术的良性比例应当控制在10%以内。对于新诊断的磨玻璃结节，在首次发现后至少要经过4-6个月的随访。良性的磨玻璃结节可能会在随访过程中消失，而持续存在的磨玻璃结节则高度怀疑为恶性。复旦大学附属肿瘤医院胸外科2015-2019年手术切除的磨玻璃结节中，良性比例仅为3.2%，正是得益于严格遵循这项手术治疗原则。

浸润前期肺腺癌手术治疗原则2：不能把浸润前期肺腺癌当浸润性肺腺癌治。

指南推荐肺癌术前检查包括气管镜、脑磁共振、骨扫描或PET/CT。然而，复旦大学附属肿瘤医院的研究显示，气管镜、骨扫描和脑磁共振对于浸润前期肺腺癌的术前检查没有作用，完全可以在这类非腺癌患者中需省去这些不必要的术前检查。

现行的早期肺癌标准手术方式——“肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫”，对于浸润前期肺腺癌患者来说也属于“过度治疗”。浸润前期肺腺癌只需要接受亚肺叶切除且不清扫淋巴结就能达到根治的目的，同时能够保留正常肺组织、淋巴结，且免于损伤正常的生理结构。

肺癌患者术后的随访，按照目前的推荐，在术后2-3年内需至少每半年做1次胸部CT。考虑到浸润前期肺腺癌患者术后5年甚至10年的无复发生存率达到100%，对于这部分患者来说，如果没有高危因素，术后随访可以根据不同的年龄采取3-5年的时间间隔。长间隔的随访同时也避免了频繁做CT对患者带来的辐射损伤。

浸润前期肺腺癌手术治疗原则3：不能将惰性的病变当成进展快的病变治。

浸润前期肺腺癌相对来说比较惰性，进展缓慢。手术的决定应该由医生和患者间进行充分的沟通后做出，并且应当综合考虑患者的年龄和个人选择等因素。对于年龄比较大的患者，磨玻璃结节在他们的有生之年很可能不会引起任何的症状，观察随访可能是更好的选择。对于比较年轻的患者，手术时机的选择应当不影响他们的人生轨迹和职业生涯。举例来说，如果患者近期需要备孕或者有工作学习上的迫切机会需要争取，手术完全可以往后推迟一段时间。只要时机选择得当，推迟手术无论从手术范围以及治疗效果而言，与积极手术没有任何区别，那又何乐而不为呢？

总之，我们在发现了肺磨玻璃结节以后，千万不要急于进行外科手术。首先要有一个准确的判断，它是不是肿瘤；其次要搞清楚结节的大小和预估的发展速度；然后，结合自身的实际情况，做出合理的手术时机、手术方案的选择。才能得到最合适的治疗，达到最好的效果。