反腐对话｜黄丞：反腐是保护医护专业人员，使其高效发挥价值

·“医疗体系的问题是综合的问题，思想理念的提升是源头治理，体制机制的创新，有效实现医务工作者的阳光收入，运用数字技术创新进行信息公开和监测管控，是‘四两拨千斤’之策，再配之以高压精准威慑等综合施策，才可能久久为功、‘标本兼治’。但触动既得利益群体的利益要经历艰难的慢慢调整的过程。”

医疗反腐风暴如火如荼地进行着。据媒体统计，截至8月12日，今年全国至少已有176位医院院长、书记被查。近3周至少有20个省份的监管部门和纪委监委就反腐问题发声，多地公布了医药领域腐败问题集中整治工作期间的举报电话。

不久前，多场医学学术会议因故延期受到公众广泛关注。此前的8月10日，北京大学人民医院心内科主任医师孙宁玲教授在社交平台上发文表示，她坚决支持医疗反腐，但是坚决反对“医疗腐败化”的宣传和处理，反对污名化学术会议。“医学进步与知识交流紧密相联，不能因为反腐而影响正常的行业行为。在如此精细化的今天，矫枉是不必过正的。”

8月15日，国家卫生健康委就全国医药领域腐败问题集中整治工作发布有关问答，其中指出：“医药行业的学术会议是学术交流、经验分享、促进医药技术进步和创新发展的重要平台，按照国家有关规定，规范开展的学术会议和正常医学活动是要大力支持、积极鼓励的。需要整治的是那些无中生有、编造虚假学术会议的名头，进行违法违规利益输送，或者违规将学术会议赞助费私分的不法行为。”

孙宁玲还表示：“近期公众媒体和自媒体轰轰烈烈地进行着医疗反腐的宣传，把医疗领域说得一塌糊涂，似乎医生们都失去了医疗道德，给患者开好药，用进口的设备进行检查和治疗是为了拿回扣，事事都在侵害群众利益。使得医疗行业人人自危，患者对医生不信任感增强。”

8月9日，北京大学中国健康发展研究中心主任李玲在接受中新经纬采访时直言，医疗腐败与创收连在一起，背后是体制机制的问题。公立医院其实只有“公立”之名，政府实际的投入连10%都不到，90%以上的收入都要医院自己去创收。给医生护士发多少工资，基本上都是医院内部做决定，这给了腐败很多空间。“要真正让医务人员有阳光体面的收入。”她说。

8月11日，上海交通大学安泰经济与管理学院副教授、卫生经济与管理研究所所长黄丞在接受澎湃科技采访时表示，要让医务人员有阳光的收入，让医疗服务的治病救人价值真正得到彰显。

黄丞认为，个人的自由就医和对高质量就医的追求使整个社会对医疗健康服务的需求增加，加上医疗服务的信息不对称性及其信用产品的特点，使得社会对医疗服务的客观需求远远超出了现有医疗卫生服务体系提供服务的能力，本已非常稀缺的优质医疗资源因错配而更加稀缺，供不应求的“缺口”为“运作”或腐败提供了土壤。

“‘头痛’（高端医疗机构的人满为患和腐败主战场）本该先‘医脚’（强基层、强源头）。‘强基层’才是最终解决医疗卫生服务体系存在的无序问题的根本和核心。”黄丞说，按理来说，患者看病应该从家庭医生看起、从基层看起，但现实的情况是，患者并不信任基层的医护人员，“一窝蜂”地去了大医院，令本来就人才短缺的基层医疗更加弱化。如今，医疗资源呈现“倒三角”的资源配置结构，即三甲医院拥有最好、最多的医生，医院的层级越低，优质医疗资源越少，如果这种资源配置结构不能被有效改变的话，防止医疗腐败的效果也会大打折扣。

对于医疗反腐所起到的作用，黄丞表示：“医疗反腐最终的目的是保护医护专业人员，使其专业服务素养得到提升，并高效地发挥其价值。今日医疗反腐尽量起到普遍警示和‘精准’威慑的作用，若只是‘疾风暴雨’，采取针对医药购销领域的打击行动，可能会有一定的成效，但必将是‘治标’，而非‘治本’。标本兼治势在必行，理当更加强调源头治理。”

黄丞认为，“治本”要走入人心，通过各种有力高效措施在医疗健康领域进行包括健康的价值理念和人生的价值理念在内的价值理念教育。要按医疗卫生服务的发展规律来理顺这个体系，让医生获得阳光收入。这是一项长远的系统工程，不可能一蹴而就。

【对话】

澎湃科技：医疗腐败是如何产生的？

黄丞（上海交通大学安泰经济与管理学院副教授、卫生经济与管理研究所所长）：腐败是一种现象，医疗腐败也不例外。这个现象为什么如此频繁地发生？一个很重要的原因是，经济飞速发展，个人收入不断地提升，同时医疗保险的保障程度也提高了，所以个人的支付能力大大提高，医疗需求也极大地“膨胀”。个人对于医疗的客观需求是多元化和多层次的，超出了医疗体系提供服务的能力，供求的缺口导致资源相对稀缺性增强，为腐败留下了很大的空间。

如今，医疗资源呈现“倒三角”的配置结构，三甲医院拥有最好、最多的专科医生，医院的层级越低，优质医疗资源越少。基层医疗机构的家庭医生本该承担不同的职责，起到“守门人”和分级诊疗的专家指引作用，来有效实现分级诊疗或有序诊疗服务体系，家庭医生与专科医生“好”的标准本不相同，差异极大，且二者分工不同，本不该是竞争关系。

按理来说，患者看病应该从家庭医生看起、从基层看起，但现实的情况却是大家“一窝蜂”地去了大医院，造成大医院“人满为患”，基层医疗机构“门可罗雀”的景象。这是因为我们未能做到“强基层”，或未能真正提供令民众信服的、优质高效的基层医疗卫生服务，抑或未能让民众了解到自己其实能够在基层享受与大医院同等甚至能更好地满足其需求的服务。

政府和社会提供服务的能力尚难以确保实现政府的许诺。医疗资源本就供不应求，广大民众过大的“自由择医权”叠加强化了高端优质医疗资源的错位配置和基层的“弱化”甚至“空心化”。正所谓“基础不牢，地动山摇”，在此情况下，任何的医改措施都会效果大打折扣。而腐败也伴随着医疗资源供不应求的相对稀缺性而产生，并愈演愈烈。

澎湃科技：医疗资源的稀缺性导致腐败现象，可能产生什么样的结果？

黄丞：医疗服务供求总量和结构性缺口导致了贿赂行为的出现，如果没有供求缺口，我们随时都可以获得心仪的医疗服务，就不需要贿赂，也不会产生腐败。著名的医疗专家、特别优秀的专科本来就太稀缺了，是大家追捧的对象，现在还被如此错配资源，使稀缺的资源更加稀缺，这种叠加效应使很多人为争取到稀缺的资源而进行贿赂，而医患信息不对称的特点，使得供方垄断了医疗资源。

也就是说，医生既是医疗服务的提供方，又是医疗服务诊断和咨询的专家，结果是，他既可以很客观科学地进行诊断、咨询和服务提供，也可以不以“治病救人”的初心提供服务，而通过诱导需求等方式来实现自身收入利益的最大化。患者本来使用A类的药，医生可能推荐B和C，它们可能不一定很必要，也不一定比A效果好，但是患者不懂，无论医生怎么推荐，患者即使存疑也是难以否决，且现实中也常常是无条件接受的。

另一个现象是，我们去看大医院的门诊，很多时候三到五分钟就看诊结束。其实医生也不想三到五分钟就结束看诊，他们也很辛苦，连去个洗手间的空都没有。与之相对的是，医疗服务的定价很低，如果真正按照所谓的“阳光收入”来计算，医生收入其实很低，新医改的“四梁八柱”中有一项就是要推动医疗服务的价格形成机制，让医护的专业医疗服务的价值得以有效彰显。

因为医生的收入低，所以出现了“以药养医”，靠药品15%的合法销售加成来弥补医生收入等之不足，意识到“天价药品”的腐败现象和对医疗体系的腐蚀后，药品“零差价”政策慢慢形成了。但是在现实中，医生可能给患者开很多自费的药，或者开出“大处方”，即患者可能本来只需要一份药，医生开出三到五份药。缓解和破解了“大处方”，又出现了“大检查”和高值耗材的滥用现象，这也是患者和民众抱怨的原因之一。但医生和医院的困境在于，如果不这样开“大检查”以交叉补贴，由于医疗服务费用很低，医院在药品销售上又赚不了钱了，机构根本无法存活。当然，也需要客观地指出，有的全面检查是极其必要的。诱导患者消费的只是部分人的行为，不过极大地影响了政府和医院的公信力。

诱导患者做大检查其实存在很大风险和巨大的社会成本。患者本来就生病了，又因为检查折腾了好几遍，疾病可能更加恶化，治愈的机率也在下降。同时，医保支付的费用更多了，患者和家属的机会成本更高，社会成本也相应更高。所以医疗腐败不仅影响民众和患者自身的医疗健康价值的实现，也极大影响着社会经济的发展。

澎湃科技：很多患者为医疗反腐叫好，但是有医务人员觉得“委屈”，怎么看待这种现象？

黄丞：腐败在某种意义上是供求缺口引发的，“红包”和回扣有时候是付出的人心甘情愿给的，他们因而获得了相对稀缺的优质医疗资源。其弊端在于破坏了医疗的有序性、公平性和高效性，加剧了医疗资源供求的不平衡性和医患矛盾。

尽管“害群之马”可能是少数，但是这使医患关系没能呈现大家期待的良性状态。我们要清醒地认识到，大多数的医务工作者是非常善良的，他们期待通过自己正当的医疗服务获得阳光的收入，我们理当为之呼吁。

医疗体系中腐败现象的存在使医患的利益都受到了损害。现在对于医疗反腐，很多患者拍手称快，有的人基于自己的医疗体验，确实看到了不合理的现象，但是这些不合理的现象很大程度上是医疗体系的积弊沉疴。医疗资源本来就供不应求，再有一批人“因故”不能工作了，同时有一部分人不得不开足马力“担当”工作，对于医患而言都是损失。比较极端的例子是，有一部分患者不该做手术，但是做了手术，对于患者来说是很糟糕的。对于医生来说同样也是，手术数量大大增加，完全没有时间休息，而并没有真的治病救人，此种忙碌又是为何？其价值何在？长此以往，自身的未来职业发展又在何处？

澎湃科技：医疗腐败的问题看来是个系统性的问题，从哪里着手解决？

黄丞：“医疗联合体”是分级诊疗中一个很重要的期望的“抓手”，如果把医疗联合体理顺的话，每一个专家会有更大范围的辐射力，他们的专业会更精，可以更好地创造医疗健康的价值，而医疗健康价值足以带给他们很高的阳光薪酬。我们可以慢慢去寻找这样的机会，寻求医患之间的良性联动。

我最近去了一趟复旦大学附属肿瘤医院，看到人满为患，这一方面说明患者群体的数量太大，一方面也说明优质医院的数量太少。如果我们能做好预防，就可以更好地减少发病率，矫正“倒三角”的医疗资源配置结构，就可以让整个医疗体系更加具有成本效益地运作和持续发展，同时产生更大的经济和社会效益。

如果“倒三角”的资源配置结构不能够有效改变的话，防止医疗腐败的效果也会大打折扣。我想强调的是，我们需要思考如何理顺医疗体系的渠道，让专业化的分工更加明确，使大家对医疗服务价值的认同提升，让医务人员获得契合其贡献的阳光收入。

我认为“强基层”才是最终解决医疗体系存在的问题的根本切入点，不这样做是没有出路的。不把预防做好，光靠看病，我们没有这样的充分丰富的资源。如今我国仍有很多处于偏远地区、农村地区和山区的人，他们如何看病？英国是家庭医生模式的代表国家，其医疗体系也有很多问题，但是他们岿然不动地维护和维持“强基层”的方法，虽然政府负担很重，但基层做得好，患者心很定，我们可以借鉴他们的经验。这是一条很长的路，不可能一蹴而就。

我们最近看到很多医院的院长、书记落马，其实很痛心。如果有那么多人腐败，其实意味着医疗体制、机制有很多需要改进的地方，这是个巨大的系统工程。医疗反腐的确起到了政治威慑的作用，像疾风暴雨，最终的目的仍然是要保护好医疗专业人员。但是同时也应当思考，是“下猛药”比较好，还是“润物细无声”比较好，抑或更应当的是从源头做起。

我认为腐败的源头是思想。上海市卫生健康委员会等13部门联合发布的《关于印发上海市2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》中，第一条专门谈到了思想的引领，我觉得抓住了要害。举个例子，你给我送500元，我没有动心，你给我送5万元，我仍然不动心，但是当你送给我5000万的时候，我就不一定不动心了。可是为什么有人会不动心？就是因为他有正确的思想引领，这种正确的思想一旦确立，就不敢腐、不会腐也不想腐了。

澎湃科技：怎么看待医疗反腐的作用？

黄丞：医疗反腐这件事，有高度、善管理的医院其实很早就在做了。这次上海提出三个专项行动，也说明政府下决心直指最痛的地方，“刮骨疗毒”。医疗反腐如果是“破”，还需要“破而后立”，哪一些事情是规则允许做的，哪些是不被允许的，需要政府出台相关的政策，并提高对于隐蔽的腐败行为的鉴别能力，提升政府和社会的治理能力，同时还要有舆论的监督、社会的监督。当然这也很不容易，在发展的过程中，随时可能出现新情况，需要慢慢探索其发展规律、有效的监管手段和工具。

医疗反腐可能有一定的成效，但没办法穷尽和遏制层出不穷的腐败行为，政府和各界仍然要聚焦源头治理。当前采取的医药购销领域的打击行动，其实是“治标”，不是“治本”，未来可切中要害，提升“治本”的功夫。“治本”要走入人心，要按医疗卫生服务的规律来理顺这个体系。国家医保局成立以后，不断地策划集采、各种支付方式的改革等方式，都在试图解决一部分问题，但是没有理顺医疗卫生服务体系，不按照它的规律去办，都是远路，必须以民众和患者的医疗健康利益为中心。

另外我想强调的一点是信息的公开化。这本身就是一种长效的机制，可以促进行业的自律。比如高值耗材是监控的重点，如果信息公开化、透明化，就没有人敢吃1600万元的回扣。

总的来说，医疗体系的问题是综合的问题，思想理念的提升是源头治理，体制机制的创新，有效实现医务工作者的阳光收入，运用数字技术创新进行信息公开和监测管控，是“四两拨千斤”之策，再配之以高压精准威慑等综合施策，才可能久久为功、“标本兼治”。但也一定要清醒地认识到触动既得利益群体的利益也是要经历艰难的慢慢调整的过程，“深水区”问题的解决也需要唤醒“既得利益群体”，令其认识提升，了解真正获取长远利益的渠道，因此这是一个很长远的、需要慢慢理顺和完善的过程，不会也不可能一蹴而就。