郑医感控自习室-第一期丨PCT与感染判断（下）

原创 刘琛 SIFIC感染视界

撰稿：刘琛（郑州人民医院）

背景与问题

前降钙素或降钙素原(procalcitonin, PCT)是一种血清生物标志物。

一直以来，PCT被认为是判断感染的“神器”，是生物标志物中最实用，最常用判断患者是否存在感染的指标。由于降钙素原无激素活性，其检测过程几乎不受外界干扰，敏感性和特异性都很高，所以可以广泛地用于感染的诊断，并可以根据PCT指标的高低，用类似半定量的方式指导抗生素的起始治疗及停用。（引用自中国《降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识》）PCT对于感控专职人员来说，也是判断患者是否存在医院感染的重要参考，但PCT是否真的担得起“神器”之名呢？

上周三发布的《》，我们已为大家分享了关于PCT的生物学特征及与感染诊断关系的讨论，本周，我们继续探讨。

PCT临床应用的现有循证依据（内容来源于UpTodate）

循证依据汇总表（太长不看版）

应用对象

细菌性感染的诊断或评估

抗菌药物启用

抗菌药物停用

CAP

不推荐

对于成人CAP，并未发现这些检测能够可靠地提高初始临床和影像学评估的诊断能力

无指导意义

推荐用于已确诊社区获得性肺炎和急性支气管炎患者的抗生素停药

VAP

不推荐

不推荐

老年患者感染

临界值敏感性和特异性差异较大

Sepsis

尚无充足证据支持其在脓毒症患者中的诊断价值

虽然许多医疗机构和指南都支持利用前降钙素来限制疑似或已证实感染的危重症患者中抗生素的使用(经验性或治疗性)，但支持此做法的证据很少。

军团菌CAP

可使用，效果不如典型病原体，尚不明确用于指导一般CAP患者抗生素治疗的前降钙素阈值是否适用于军团病患者。

成人化脓性关节炎

阳性结果有时可能有助于决定是否对难以接近的关节进行穿刺，如髋关节或骶髂关节

术后肺炎

对于术后PCT水平升高用作辅助诊断腹部手术后HAP的早期生物标志物，尚不明确其作用。

ICU患者发热

不予常规使用

术后患者发热

不推荐

COPD急性加重感染

不能明确一致地帮助临床决策

备注：空白处表示未提及或不适用

下呼吸道感染

对于免疫功能正常的确诊或疑似CAP住院患者，测定PCT可以来帮助决定何时停用抗生素。一般在诊断时测定1次，然后根据疾病的严重程度，每1-2日复测1次。然后根据患者的临床病程、怀疑病因、连续测定的PCT水平和微生物学检测结果，决定是否需要继续抗生素治疗。

通常不使用PCT作为确诊或疑似CAP患者启用抗生素的指标。

对危重患者绝对不能推迟经验性抗生素治疗。

根据美国胸科协会（American Thoracic Society， ATS）和美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America， IDSA）的指南，指南不推荐使用PCT来指导CAP患者启用或暂不给予抗生素。指南建议，CAP患者的平均住院时间超过5-7日时，连续测定PCT可能最有用。指南还建议，若患者已实现早期临床稳定、流感检测结果阳性且没有细菌感染证据，则PCT水平低可帮助指导早期停用抗生素。

不使用PCT作为危重患者启用抗生素的指标。对于任何有脓毒症或病情危重的确诊或疑似CAP患者，无论初始PCT水平如何，都不应延迟抗生素治疗。

在呼吸机相关肺炎（呼吸机相关性肺炎， VAP）患者中用PCT指导抗生素治疗的效用，不如在CAP患者中明确。由于VAP患者通常病情危重，我们通常一旦怀疑该病就会开始使用抗生素，而不考虑PCT水平。2016年IDSA和ATS的指南，指南强烈推荐仅采用临床标准来决定是否启用抗生素，而不是PCT联合临床标准。这些指南也推荐，在临床标准的基础上加用PCT来帮助决定停用抗生素的时机，但推荐等级较弱。

总体而言，对PCT的认识仍在不断加深，需要在临床上进行更多的研究来完善应用。现有的许多PCT研究都存在局限性，包括不能设置双盲、没有诊断细菌性LRTI的可靠参考标准、基线抗生素使用率不同和未完全遵照流程。随着抗菌药物的管理变得严格，以及医生对合理使用抗生素的认识加强，PCT流程是否会继续有效尚有待观察。

以PCT为指导的治疗流程绝对不能逾越临床判断。在大多数试验中，临床判断常会推翻PCT流程，这凸显出PCT检测应该被用作临床判断的辅助，而不是替代。

老年人感染

考虑到老年人的感染通常表现不典型且轻微，大量研究关注有助于确定感染的生物标志物，如C-反应蛋白和前降钙素。但这些检查的“正常”临界值各不相同，因此敏感性和特异性差异较大。

ICU的发热患者

许多专家将前降钙素(procalcitonin, PCT)作为感染的诊断指标，但我们认为，ICU住院期间出现发热的危重病患者中，PCT的诊断价值尚未被证实，故不予常规使用。但其他专家会在这种情况下检测PCT水平，因为检查结果有助于指导何时停用抗生素。

术后患者的发热

有研究探讨了血清前降钙素(procalcitonin, PCT)浓度用于鉴别细菌感染与其他原因所致术后发热的价值。PCT由甲状腺C细胞产生，作为细菌感染标志物时特异性比C反应蛋白(C-reaction protein, CRP)高。但不同手术后的PCT水平差异相当大，且同类手术后的个体差异也很明显。此外，其他情况下PCT并不是可靠的感染标志物。因此，不推荐将PCT用于术后发热的常规评估。

COPD急性加重的感染评估

有研究在COPD急性加重患者中评估了前降钙素和C反应蛋白指导抗菌治疗应用的价值。然而，研究结果显示，这两项指标均不能明确一致地帮助临床决策。

成人CAP诊断和评估

虽然人们正在积极研究C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)和前降钙素用于帮助诊断肺炎和鉴别CAP是细菌还是病毒所致，但我们并未发现这些检测能够可靠地提高初始临床和影像学评估的诊断能力。据报道，CRP诊断肺炎的敏感性和特异性均介于40%-90%，随研究使用的临界值不同而有很大差异。同样，前降钙素的敏感性范围也很大，介于38%-91%。一项随机试验纳入就诊于急诊科并疑诊下呼吸道感染、医生不确定是否需使用抗生素的患者，对比了临床评估联合前降钙素检测与单纯临床评估，未发现两组患者的抗生素利用情况或患者结局有差异

Sepsis的诊断及抗生素停药

诊断：尚无充足证据支持其在脓毒症患者中的诊断价值

抗生素使用：虽然许多医疗机构和指南都支持利用前降钙素来限制疑似或已证实感染的危重症患者中抗生素的使用(经验性或治疗性)，但支持此做法的证据很少。

然而，前降钙素的最大用处是指导已确诊社区获得性肺炎和急性支气管炎患者的抗生素停药；因此这类人群可行前降钙素测定

军团菌CAP的抗生素使用

现在已越来越多地使用前降钙素来帮助确定CAP患者的抗生素治疗时长，但其对军团病患者的效用尚不确定。军团病患者的前降钙素水平升高，但程度不及典型病原体如肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)所致肺炎。因此，尚不明确用于指导一般CAP患者抗生素治疗的前降钙素阈值是否适用于军团病患者。

成人化脓性关节炎

有学者提出将前降钙素(血清和/或滑液)水平测定用于诊断化脓性关节炎，尤其是难以获取滑液或合并炎性关节炎时。

血清前降钙素水平的敏感性相对较低10项研究中的汇总敏感性是0.54(95%CI 0.41-0.66)，阴性似然比也较低0.49(95%CI 0.38-0.62)，因此不能用于排除化脓性关节炎。血清前降钙素水平的特异性较高，一篇meta分析中的汇总特异性是0.95(95%CI 0.87-0.96)；因此阳性结果有时可能有助于决定是否对难以接近的关节进行穿刺，如髋关节或骶髂关节。有限的数据表明，与血清水平相比，滑液前降钙素水平对化脓性关节炎的预测性可能更高；但是，若在关节穿刺时取样进行了培养，则无需此检测。

手术后肺炎

腹部手术后前降钙素(procalcitonin, PCT)在第2日及以后持续较高的情况，在HAP患者中的发生率高于无HAP的患者。但对于术后PCT水平升高用作辅助诊断腹部手术后HAP的早期生物标志物，尚不明确其作用。

小结

判定院内感染的时候，你有过仅凭PCT就确认院内感染的经历吗？通过上述内容可以发现，PCT作为一种生物标志物，它可能并不是诊断细菌性感染的“神器”或“金标准”，更多的证据表明它主要的运用范围是指导抗菌药物的停用，而对于指导临床进行感染判断来说，证据不足。正确的看待和使用PCT，才能发挥它最大的价值。

原标题：《郑医感控自习室-第一期丨PCT与感染判断（下）》

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