口述｜美国肿瘤科医生：药企和医生之间如何切断直接利益输送

·“在美国，医药可以说是分家的。大部分处方药由医生开具处方，送达独立的第三方药房，药房把药品分发给患者。医生在这个过程中并不与钱打交道。”

·“现实中，由于与药房、药企间盘根错节的利益关系，PBM已经成为被广为诟病的中间商，通过其与药企之间不透明的药物定价、回扣和控制药物可及性，增加了很多无形的成本和整个社会的财务负担。”

药价最终是由药企、PBM、支付方（主要是保险公司和政府）协商以后定出的，同一个药品在不同的情境下差异化定价非常明显，也不透明。高昂的药价已经成为美国的一个重大社会问题。

医疗反腐让药企和医疗机构、医生之间的关系备受关注。“红包”、回扣等现象的存在，也让医生这一职业一时成为舆论的焦点。

如何防止药企和医疗机构、医生之间过度亲密，并不是中国特有的命题，作为全球最大的医药市场，美国也曾面临这一问题。2010年，美国通过了《医生报酬阳光法案》（以下简称“阳光法案”），要求所有处方药或医疗器械生产商必须上报与医生的经济往来，单笔支付超过10美元的，以及单笔支付少于10美元但1年总额超过100美元的，都要上报。公众可以在美国的联邦医疗保险与联邦医疗补助计划服务中心（CMS）网站上，查到任何一家药企与任何一位医生的财务关联。

多位专家此前在接受澎湃科技采访时表示，医疗领域的腐败问题是一个系统性问题，需要对医疗体系做一些改变。

8月15日，澎湃科技与一位在美国加利福尼亚州执业的肿瘤科医生聊了聊他对美国医疗体系的观察，或可帮助公众更好地理解以及反观国内的医疗体系。他说，美国医药分家，切断了药企和医院之间的利益关联，直接利益输送并不存在于药企和医疗机构、医生之间。在美国，药企对于医生的营销主要是教育式的，并不会直接通过利益交换的方式。

《中国药店》杂志曾在2019年刊文写道：“美国拥有着世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、低产出而闻名于世。”

澎湃科技联系到的美国肿瘤科医生也表达了与前述文章类似的观点：美国是世界上医疗支出最大的国家，但人均预期寿命并不是最高的，这在一定层面上反映了美国医疗体制的问题。但美国是创新药产出最多的国家，在某种程度上，高额的医疗投入是创新的代价。

以下是他的讲述：

我在国内医学院毕业后赴美读博，博士毕业后留美完成临床训练，我从2017年开始正式进入医院看诊，现在是一名肿瘤内科医生，也做肿瘤相关的基础和转化研究。

医疗支付不透明、不确定

在美国，医疗费用的主要支付者是保险公司和联邦政府。一般来说，如果你在美国有工作，医疗保险由雇主提供（Employer-Sponsored Health Insurance），购买保险的资金会从工资中扣除，同时享受税收优惠政策。对于没有工作的人，有两种情况，一种是65岁以上的老年人，他们享有联邦医疗保险（Medicare），费用由美国联邦政府直接承担。还有一种是儿童、孕妇、残疾人和65岁以下的低收入群体，他们享有医疗补助计划（Medicaid），由联邦政府和州政府提供，每个州的数额不同，虽然没有其他类型的保险可覆盖的医疗费用那么多，但可以提供基本医疗保障。

保险也分很多种类，价格贵一点的保险覆盖的医疗服务种类多一点，便宜一点的保险覆盖的医疗服务更少一点，每个人可以根据自己的情况选择不同的保险。比如我有一位患有很多疾病的同事选择了最贵的保险，即使是很复杂的医疗服务也能够很好地偿付，所以对他来说看病的成本更多是时间上的，而不是经济上的。

在美国，医药可以说是分家的。在门诊中，大部分处方药由医生开具处方，送达独立的第三方药房，药房把药品分发给患者。药品的费用由保险公司支付给药房，有时患者可能也需要支付一些保险公司不能覆盖的剩余费用。医生在这个过程中并不与钱打交道。

如果患者需要住院，住院期间药物和其他诊疗的费用一并经由另一类途径通过保险公司支付给医院。医院有自己的药房，但其中的药品都是为住院病人需要而采购，所以谈不上非常丰富，加之住院时间往往很短（只处理急重症，好转后即出院），所以医院无法以住院用药作为有效牟利手段。

肿瘤科有很多非常昂贵的药物（所谓的新药特药），它们几乎只能在第三方门诊药房获得，如果医生想在患者住院期间通过医院药房使用这些药物，保险公司一般会拒绝支付相关费用，这有时给我们医生造成了很大的困难。比如，某些初诊的肿瘤患者病情可能很重，需要住院治疗，有时候急需用一种新药救命，否则无法好转出院，这时医院只能冒着自己掏钱的风险，来让住院患者使用这个药。

美国患者看病所需要支付的费用具有很大的不确定性。联邦政府和保险公司作为主要的支付方，会跟产生医疗费用的机构——医院、诊所、药房来协商定价。当患者看完病后，费用产生方会按照先前商谈的价格给保险公司寄送账单，保险公司支付它认为自己应该支付的费用，如果有未结清的费用，剩余的账单（自付部分）就会被寄给患者。

假设医院和保险公司之间曾经达成协议，患者做一次CT，保险公司就向医院支付500美金，但是如果最后保险公司因为某种原因拒绝支付这笔费用，那么这笔费用就变成了自付费用落到患者头上。医院给患者寄账单时，考虑到患者的支付能力，账单上自付费用的定价可能只有100美金。在这个过程中，每一项医疗费用都没有明码标价，患者和医生都不清楚。

我们肿瘤科医生给患者开具新药的处方时，也不确定保险覆盖范围内有没有这种药，所以我们往往会先开一个处方试试，如果这个药在保险公司覆盖的范围内就最好，如果不在保险覆盖范围内，病人每个月要自费上千、上万美元，我们可能会再试第二种、第三种药。麻烦的是，有时候没有三种选择，只有一种药可以使用，但是它不在保险覆盖范围内，那医生可以向保险公司争取。药企也有一些解决办法，比如给患者折扣或优惠券，最后患者自己可能每个月只付几百美元甚至更少。

所以美国医疗费用支付的过程很复杂，每个人都是个案。上述情况针对门诊患者，而非住院患者。美国住院患者可以使用的药的种类是非常少的，用药总量也远远不如门诊患者。

在美国的这套体系下，临床医生做临床决定时主要考虑的是如何给患者最优的诊疗，其次才是医疗服务给病人可能造成的财务负担。

药企和医院、医生之间没有直接利益输送

美国有防止药企和医疗机构、医生关系过密的措施。时任美国总统奥巴马医保法案中的《阳光法案》要求医生把和利益相关方的“互动”上报，规定医生不能拿回扣，比如药厂请医生吃饭，或者给医生钱，单笔超过10美元、一年超过100美元就要上报。这些信息是公开的，公众在网上可以查到。法案实施后，大家在这方面确实都更注意了。

不过，《阳光法案》对医疗成本的影响是非常有限的。美国药企不会给医生送回扣，因为利益输送不在药企和医院或医生之间发生。在美国，医生只负责开处方，患者要到独立的第三方药房取药，这切断了药企和医院、医生之间的利益关系。然而，医生可能会从药企获得演讲费用、顾问费用、研究资金等，虽然这些互动需要进行上报，但某些程度的经济联系仍然存在。总体来说，这类经济联系相对远离营销，跟以回扣为基础的利益输送有显著差别。

美国药企对医生的营销主要是通过教育和信息传递的方式，不是通过直接利益交换的方式，加之医生作为技术性专家，做决定的独立性很强，因而药企影响力有限。例如，某家药企会通过与医生接触，介绍他们做了一项最新的研究，证明了某个药的安全性和有效性，可以考虑使用。可是大部分医生不光会关注某家药企的某个研究，更会考虑患者的全局和所有的临床证据，因此最终用什么药完全是医生的决定。

另一方面，药企也很难追踪哪些医生开了哪些药（数据在医院、药房和保险公司手里），只能从最终的销量来大致推断。药企这样做比较合规，因为它们介绍给医生的信息都是数字和事实。从患者和医生的角度，这样的独立性也是维持高质量医疗服务的保障。这样的体系也从最基本的医患层面决定了某个药品的盈利最终由其有效性和安全性决定，比如类似修美乐（Humira，艾伯维公司出品的阿达木单抗注射液）和K药（Keytruda，商品名可瑞达，默沙东公司研发的一种抗癌药）这种级别的“药王”，都是几十年的科学和研发最终铸就的非常安全有效的药物。

利益输送可能存在于药房和药厂之间，尤其是一类叫做PBM（Pharmacy Benefit Manager，药品福利管理）的中间商。总体而言，PBM 是在医疗保险体系中协调管理药物的专业机构，通过药物定价、准入审批、供应链管理等方式，旨在确保医保计划的药物资源得以合理使用和管理。现实中，由于与药房、药企间盘根错节的利益关系，PBM已经成为被广为诟病的中间商，通过其与药企之间不透明的药物定价、回扣和控制药物可及性，增加了很多无形的成本和整个社会的财务负担。

因为药企没办法直接把药卖给药房，药房也有很多个不同的品牌，PBM作为中间商渔人得利。近年来，美国的几个PBM巨头都被医疗保险公司收购了，而当保险公司既是支付者，又是中间商的时候，影响力会更大。因为利益相关方影响力巨大，这些已经成为上升到美国国家政治层面的问题。

药价是药企考虑了PBM的利益之后定下的。美国的药物定价很自由，基本上由市场决定，是各方博弈的结果。药价最终是由药企、PBM、支付方（主要是保险公司和政府）协商以后定出，同一个药品在不同的情境下差异化定价非常明显，也不透明。

高昂的药价已经成为美国的一个重大社会问题，美国国会因此经常举行听证会，邀请药企巨头们出席，讨论如何降低药价。我认为本质的问题是立法需要改变。我今天（北京时间8月15日）早上还看到一个新闻，美国两党一致认为要在立法层面限制PBM的权力或职能，PBM作为中间商，目前收入按照药物市场价提成，现在国会提出PBM只能收取固定的费用。

这意味着，要进行游戏规则的改变，就需要对法律进行重新定义。而药企和PBM作为既得利益者，通常会雇佣大量游说人员，致力于影响国会的决策。

美国医院盈利并非通过多开处方和检查

每个医院本身都想赚更多的钱。有的医院是营利性的，有的医院是非营利性的，这些只是法律层面上的概念。只是非营利性组织赚得的资金最后要投入到非营利性的目的上去，比如造新的楼、买新的机器等。在市场经济下，国内的机构也是如此，医院的重要目标也是盈利。

美国医院盈利的主要方式是扩大自己的规模，从而提高自己和保险公司议价的能力。例如，一个规模很大的医院，它有2000个医生，议价能力就比较强。患者在购买保险的时候，会权衡这个保险可以让自己在哪些医院看病，规模较大、实力较强的医院会被优先考虑。保险公司也会更想和大医院做生意，因为大医院往往患者更多、医疗服务更先进。所以现在很多医院要扩张，吞并小医院，变成一个更大的医疗集团。

但对于医生来说，医院规模有多大对他/她的诊疗行为一般不会造成本质上的影响。一个医生每天能够看诊的数量是有限的，当然，医院行政部门可以给医生施加压力，让医生多看一点病人，但是这样做远不如直接并购别的医院和诊所高效。

那么医生的薪酬是否和诊疗行为挂钩呢？可以分成两类情况来讨论：我在大学附属医院做医生，拿的是“死工资”，如果超额看病，只会得到很少的奖金；但如果在自负盈亏的私人诊所工作，那么收入一般和医疗服务产生的费用正相关。

很多人关心“过度医疗”，我们行业内不太讨论这个词。这个概念的潜在涵义是医疗机构想更多地盈利，所以开出更多的处方、没必要的影像学检查等。至少在我的职业生涯内，我不太见到这样的行为，因为大部分医生都按照临床标准和指南去看病。十几年前，我在国内某三甲医院做医学生的时候，看到的大部分处方和检查也都是合理的，当然也有一些缺乏科学证据的东西存在。

美国的医疗体系是一个相当市场化的体系，所以有很多时候“过度医疗”不存在于医生层面，而存在于更大的社会层面。比如最近有一些“减肥药”在美国很火，其中某些是用来治疗糖尿病的，最新的研究发现它们同样可以用来减肥，甚至能降低心血管事件的发生率。可是目前FDA（美国食品药品监督管理局）尚未批准减肥作为一项适应症，这时候药企便大量投放广告，消费者看到后，会向医生询问：我现在没有糖尿病，但是想用这个药减肥，可不可以？如果医生根据自己的判断觉得对患者有利，医生会开处方，这样保险公司就会承担支付这些额外费用的压力。这在某种意义上可以被称为“过度医疗”，但这种现象不是通过药企对医生的营销而产生的，而是直接通过对患者的营销而产生的。由于没有类似的严格监管，广告的影响在保健品行业更为明显。

“过度医疗”的潜台词是违反规范甚至伦理的，如果整个医疗行业都在做这样的事情，那是严重的社会问题。在美国社会，药企为了增加收入，往往通过影响大众来制造需求，让患者来说服医生。美国很多药的广告是这样写的：这个药可以治疗XX病，去和你的医生说。当病人向医生提出一个合理的要求时，医生一般不太拒绝，但如果病人不跟医生说自己要使用某种药，医生也不会那么积极地专门使用某种药，除非它是最优选择。

加州存在一些大型的医疗体系，这些体系更多地考虑削减成本以提高效益。例如，凯撒医疗（Kaiser Permanente）是一个规模庞大的非营利性医疗网络，该网络内的医生如果能够有效地降低医疗成本，例如减少医疗器材的使用、影像学检查等，将会获得一些补偿，以鼓励这种成本节约行为。

这样做归根结底也是为了多赚钱。削减成本也有利于增长利润，但此法行之有效则依赖于规模化。凯撒医疗庞大的规模是这种方式成功的重要原因之一。这也证明了医疗机构可以通过其他方式来增加盈利，而不需要整天想着用更多的药、开更多的单子。

高医疗投入是创新的代价，但可能过于昂贵

从公共卫生的角度，美国医疗体制效率不高。2021年，美国的医疗成本占美国GDP的18%左右，是世界上医疗支出最大的国家。评价健康程度的一个重要标准是人均预期寿命（life expectancy），美国虽然在医疗方面的投入最大，但人均预期寿命并不是最高的。在美国的某些区域，人均预期寿命甚至低于非洲的贫穷国家。

这个问题的原因非常复杂，医疗体制只是其中之一。就医疗体制而言，我个人觉得，问题可能是市场化程度太高，导致医疗费用过高。从药的角度，同一个药在美国的价格比在欧洲可能要高好多倍。其中一个原因是美国的药厂、保险公司、政府等利益相关方各有各的盘算，最终不能形成合力，把药价压下来。美国政府对自由市场的容忍度很高，有时候作为医疗保险支付方也愿意付出相比其他国家政府更多的资金。欧洲大部分国家都是全民医保，政府是唯一的支付者，有能力把价格压得非常低。

从正面的角度讲，美国是全世界产生新药最多的地方，一种理解是，因为药企可以把药价定到最高，他们才有最大的动力去做研发。在某种程度上，医疗成本是创新的代价，因为创新是自由市场驱动的，公司一定要追求利益最大化。美国的环境可以让药企在美国本土得到最大的利益，以至于它们有时候都不太在乎美国以外的市场了，因为别的国家药价相对便宜很多。

但人均预期寿命为什么没那么高呢？医疗保健只是影响人均预期寿命的原因之一，人的行为也是一个很重要的因素。而人的行为受到消费主义的影响，为什么那么多人吃垃圾食品？因为公司进行了宣传。医药行业受到极强的政府监管，但食品工业、营养品工业等受到的监管比较少，这些企业会尽量给自己创收，结果可能对人的健康造成长期、有害的影响。这些公司发宣传单、做广告，现在通过社交媒体更是可以一夜制造“爆款”。只要有人愿意买单，盈利模式就可以持续。如此下去，直到重大社会新闻或公共卫生事件出现，成为改变法律的契机，产生新的监管。

美国也在制定一些医疗改革措施。新冠大流行接近尾声之际，拜登政府提出了IRA（Inflation Reduction Act），旨在削减通货膨胀，它涉及的领域很广泛，在医药领域也制定了很多规则，比如降低药价等，但这个法案的具体条款目前还在讨论阶段。

目前IRA提出削减联邦政府对药物支付的财政支持，规定了一个上限。这在生物制药界引发了一些反弹，对新药研发积极性产生了负面影响。因为一个新药上市可能需要10年的时间，加上数十亿美元的成本，且有极高的风险失败。

在美国，医疗服务延期的问题一般没有全民医保的欧洲国家严重。可能这也是美国医疗资源消耗过度的结果，通过让资源最大化，让医疗成本增加很多，才让患者得到了比别的地方稍微好一点的服务。从人群和国家角度，值不值得花这么多的成本来达到这样的效果，见仁见智。

在某种程度上，借鉴欧洲国家的全民医保模式可以让医疗体系更加高效，至少它可以有效地减少支出。但牺牲在于，患者可能无法在第一时间得到最新的药物，也不一定能立马得到最想要的医疗服务。我们可能都听说过，在英国或澳大利亚，手术要排队，医疗机构会根据疾病严重程度决定患者排队的时间有多长。