王心凌最近做了功能性内镜鼻窦手术

原创 梅斯医学 梅斯医学

著名歌手王心凌25日发文分享近况，透露在前两天做了功能性内视镜鼻窦手术，并报平安“不用为我担心，手术很顺利，还需要一点恢复期”。

消息传出后，很多网友对王心凌的身体状况表示担忧。那么功能性内视镜鼻窦手术是一个什么样的手术，是否会对患者的嗓音产生影响呢？

功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）最初由奥地利鼻科医生 Messerklinger在 1970 年代初期提出，手术通过改善鼻窦通气引流和黏液纤毛清除功能使病变鼻窦恢复正常功能，从而达到治疗慢性鼻窦炎的目的。

慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是指病史超过 12 周的鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，近年来，慢性鼻窦炎的发病率逐年上升。一项我国 7 个代表性城市多中心慢性鼻窦炎流行病学数据表明，我国人群慢性鼻窦炎总体患病率达 8%。

慢性鼻窦炎什么情况下需要手术治疗？

CRS药物治疗无效后，内镜鼻窦手术（endoscopic sinus surgery，ESS）是首选的外科治疗手段。手术的主要目的是切除鼻腔鼻窦不可逆病变，重建鼻腔鼻窦通气引流，促使黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复。

CRS有以下情况之一者可手术治疗：

（1）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；

（2）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；

（3）原则上须经过不少于12周的规范化药物治疗后，症状改善不满意；

（4）出现颅、眶等并发症。

手术方式有哪些？术中需注意什么？

ESS是围绕窦口鼻道复合体进行的，强调在修正鼻腔异常结构和清除病变的基础上完整保留鼻窦黏膜。

1、筛窦开放术

包括部分筛窦开放术和全组筛窦开放术。

要注意对纸样板、中鼻甲根部附着部、前颅底、蝶骨平台、视神经管以及筛前和筛后动脉的辨识和保护，以免造成手术并发症。

2、上颌窦开放术

包括经中鼻道上颌窦自然口开放术、下鼻道上颌窦开窗术和中鼻道下鼻道联合开放术。钩突、筛泡前下壁和下鼻甲上缘为定位上颌窦的解剖参考标志。通常开放窦口为原来的2倍，如果要切除上颌窦内病灶，可以适当扩大开窗范围。

应注意对窦口区域黏膜的保护，尽量避免对窦口的环形切除，减少瘢痕狭窄；中鼻道开窗时，应将自然口和副孔或原开窗口融合，以免形成黏液循环，引起上颌窦炎症迁延。

3、额窦开放术

常规以钩突或鼻丘气房为参考标志定位和开放额窦。当钩突附着于纸样板时，在钩突与中鼻甲之间定位并开放额窦；当钩突附着于颅底、中鼻甲根部或上部分叉时，应在钩突外侧（即钩突和纸样板之间）进入额窦。

推荐在45°或70°内镜下操作。手术中尽可能保护额窦引流通道的黏膜，减少或避免造成术后瘢痕狭窄。

Draf Ⅱb和Draf Ⅲ型额窦手术（经鼻改良Lothrop手术）需要磨除部分上颌骨额突和额鼻嵴，分别获得单侧扩大的额窦开口或双侧融合的中线额窦引流通道。术后裸露骨面可以用游离或带蒂黏膜瓣修复。

4、蝶窦开放术

可以分为经前后筛、中鼻甲基板、鼻中隔和鼻腔（蝶窦自然口）四种进路进入蝶窦。提倡经中鼻道以上鼻甲或最上鼻甲为标志定位，并经蝶窦自然口扩大和开放蝶窦。如存在Onodi气房，则其可作为定位蝶窦的解剖参考标志，蝶窦口通常在其内下方。推荐使用咬骨钳或环形咬钳开放蝶窦前壁。

手术并发症有哪些？

1、纸样板损伤：

眶周淤血或气肿、眶内血肿、复视、眶内感染均与纸样板损伤有关。

如发生了纸样板损伤或眶脂肪暴露，应谨慎使用动力系统，术后尽量避免鼻腔填塞，并予以口服糖皮质激素减轻眶内水肿。避免用力擤鼻，延缓鼻腔冲洗。

2、眶内血肿：

临床分为2种类型：

（1）动脉性出血引起的急性眶内血肿，见于术中损伤筛前或筛后动脉后，血管断端回缩至眶内所致，一旦发生应即刻使用双极电凝止血，必要时行筛前动脉结扎。

（2）静脉性出血导致的延迟性眶内血肿，是由眶内壁破损后进而损伤眶内脂肪中的小静脉所致，一旦发现应立即去除或减少鼻腔填塞，应用甘露醇和大剂量糖皮质激素降低眶内压，必要时可行外眦切开或者眶减压术。注意应及时请眼科医师紧急会诊，协助治疗。

3、鼻泪管损伤：

在行上颌窦自然口开放时，用反咬钳过度向前扩大窦口前缘易损伤鼻泪管。一旦损伤，通常即刻或在术后2~3周内出现溢泪症状，可能在数周内随着鼻腔内炎症的消失而缓解。如果持续性溢泪，可行鼻腔泪囊造口手术。

4、内直肌损伤：

内直肌损伤分为4种类型：完全截断型、部分截断型、轻度挫伤型和受压型。

术中尽早发现纸样板损伤及脂肪组织暴露，是预防和避免产生更严重并发症的关键，如果存在骨片压迫要立即清除。增强MRI对评估内直肌损伤的性质和程度具有重要意义。由于纸样板（尤其是后筛纸样板）与内直肌紧密相邻，在其附近应慎行等离子射频和电凝操作。术后出现眼球内收受限需立即请眼科医生会诊。完全截断型或部分截断型的病例可考虑在术后3个月由眼科医生行眼肌手术。

5、视神经损伤：

可分为直接和间接损伤2种类型。

直接损伤表现为患侧直接对光反射减弱或消失，间接对光反射存在（Hunt′s瞳孔）。

间接损伤常由眶内出血致使眶内压增高、引起视网膜中央动脉痉挛、栓塞和视神经周围静脉回流障碍所致。

眼底检查（特别是眼底血管造影）可以鉴别。静脉滴注大剂量糖皮质激素和行视神经减压术是视神经损伤的有效处理方法，但对神经离断者无效；有残存视力者预后较好。

6、眶内炎性假瘤：

又称石蜡瘤，是在术中损伤眶壁和眶筋膜的情况下，用含石蜡成分的材料填塞术腔，石蜡进入到眶周或眶内脂肪组织，在眶内或眼睑形成的肉芽肿。

术中如怀疑或确认有眶壁损伤，应避免使用含有石蜡油的填塞材料，如凡士林纱条和含抗菌药物软膏的纱条。炎性假瘤可采用手术方法切除，但易复发。

7、脑脊液鼻漏：

最常见的位置是筛凹的内侧骨壁。

术中发现脑脊液鼻漏应立即予以修补。如果在术后发现脑脊液鼻漏，可先保守治疗，包括抗感染和降颅压措施，90%的小范围脑脊液鼻漏可以自愈，必要时采用腰大池引流，使用抗菌药物预防感染。如2周后仍未痊愈再行修复。

8、其他颅内并发症：

如出现脑膜炎、脑脓肿、颅内出血、脑实质损伤、气脑、海绵窦损伤等并发症，应请神经外科会诊进一步治疗。

9、蝶腭动脉损伤：

术中损伤蝶腭动脉或其分支会造成术中或术后较严重的鼻出血。

术中如出现可疑蝶腭动脉的直接分支出血，无论出血是否已止，均需对该区域进行电凝止血，或开放翼腭窝后再电凝蝶腭动脉。

10、筛前和筛后动脉损伤：

以双极电凝进行止血，如果持续出血则有必要行动脉结扎。

11、颈内动脉损伤：

颈内动脉出血是鼻窦手术最严重的并发症之一，多发生于蝶窦手术中。

当发生大出血时，最重要的处理步骤是用粗吸引管抵住动脉破裂部位持续吸引，以确保术野清晰，迅速以碘仿纱条等填塞蝶窦腔以阻止进一步出血。

在少数情况下，若术中出血能够控制，可以采用肌肉填塞及阔筋膜修复，并以碘仿纱条填塞。出现上述情况须同时请血管介入科会诊协助处理。

12、鼻部并发症：

常见的鼻部并发症多属于轻度并发症。其中对于鼻中隔穿孔的预防除操作细致外，还应注意避免光源强度过高及术后填塞过紧等。如术中出现双侧黏膜对穿应即时修复。若术后出现穿孔，应在6个月后穿孔基本稳定时再行修补。嗅觉减退可能与嗅区损伤、嗅区填塞物刺激等有关。

功能性鼻内镜鼻窦手术对病人嗓音的影响

人的发声过程主要是由肺内呼出的气流经过声带时产生声带振动，使咽腔、口腔和鼻腔共同构成的共鸣腔形成共鸣，丰富并放大嗓音的音色。其中鼻腔共鸣主要发生在鼻腔及鼻窦，是形成鼻音的主要机制。鼻腔和鼻窦在形成声道的共振特征方面起着重要作用。

通常认为 FESS 术后病人嗓音可能会出现改变。多数研究认为慢性鼻窦炎病人术前较健康人群鼻音相对低下，而在 FESS 手术后病人的鼻音显著提升，会出现短暂性的鼻音亢进，随着时间的推移鼻音逐渐降低，恢复至正常水平。

同时部分研究指出不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎病人较伴鼻息肉的病人 FESS 术后的嗓音变化更加明显；也有学者认为单侧 FESS 手术较双侧 FESS 手术后病人嗓音变化感受更加明显。

鼻音及嗓音的改变对职业用嗓工作者与普通病人的日常生活会产生极大的影响。随着慢性鼻窦炎发病率的不断升高，越来越多的研究将研究重点放在慢性鼻窦炎及 FESS 手术对病人嗓音及鼻音的影响上。

关于慢性鼻窦炎及 FESS 手术对嗓音影响的机制，目前研究主要认为与鼻腔鼻窦容积及对 声带产生的影响有关。慢性鼻窦炎因鼻腔伴有鼻息肉生长及鼻窦脓性分泌物堵塞而改变病人鼻腔容积，使通过鼻腔的气流受限，并影响病人的鼻腔共鸣，从而改变病人音色。FESS 手术作为治疗慢性鼻窦炎的主要手术方式，通过切除鼻息肉、通畅窦口引流等方面改变病人的鼻音。

参考文献：

[1]高渊涛,尤慧华.功能性鼻内镜鼻窦手术对病人嗓音影响的研究进展[J].护理研究,2023,37(15):2777-2781.

[2]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）

撰文 | 梅斯医学综合整理

原标题：《王心凌最近做了功能性内镜鼻窦手术》

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