四家医院存过度检查、超医保限定支付等问题，呼伦贝尔医保局追回违规金额

据呼伦贝尔市医疗保障局官网9月6日发布的消息，内蒙古自治区飞行检查组于2023年8月10日至15日对呼伦贝尔市人民医院、呼伦贝尔市仁爱康复医院、阿荣旗人民医院、阿荣旗中蒙医院、海拉尔区天珑大药房开展飞行检查，发现4家医院存在超标准收费、超医保限定支付、过度检查、违反诊疗规范、重复收费等问题，而海拉尔区天珑大药房则存在处方药未开具处方刷医保卡情况。

8月11日至8月18日，呼伦贝尔市医疗保障局对四家医疗机构、一家药店存在的突出问题，依据医疗服务协议规定，分别对两定机构负责人进行约谈，要求其对违规行为限期整改。

呼伦贝尔市医疗保障局追回呼伦贝尔市人民医院违规金额约101.9万元；追回呼伦贝尔市仁爱康复医院违规金额约12.9万元；追回阿荣旗人民医院违规金额共计约86.3万元；追回阿荣旗中蒙医院违规金额约38.7万元；追回海拉尔区天珑大药房违规金额约2035元。

以下为通报全文：

关于2023年自治区飞行检查组对呼伦贝尔市人民医院、呼伦贝尔市仁爱康复医院、阿荣旗人民医院、阿荣旗中蒙医院、海拉尔区天珑大药房检查结果的通报

各旗市区医疗保障局、所属事业单位：

为切实加强医疗保障基金监管，组织实施医保基金监管安全规范年行动，持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维持基金安全。按照《内蒙古自治区医疗保障局 人民检察院 公安厅 财政厅 卫生健康委员会 关于印发〈2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治行动方案〉的通知》（内医保发﹝2023﹞7号）文件精神，结合国家医保局关于“飞行检查”的有关要求，自治区飞行检查组于2023年8月10日至15日对呼伦贝尔市人民医院、呼伦贝尔市仁爱康复医院、阿荣旗人民医院、阿荣旗中蒙医院、海拉尔区天珑大药房开展飞行检查。现将结果通报如下：

一、存在的问题

（一）呼伦贝尔市人民医院

1.超标准收费。非六周岁以下患者收取六岁及以下的加收项。

2.超医保限定支付。人血白蛋白注射液存在未按医保限定范围使用。

3.过度检查。无机磷（P)测定、总胆汁酸（TBA）测定、血液胆碱脂酶（ChE)测定、凝血四项、N端-B型钠尿肽前体测定、尿酸（UA）测定存在与疾病实际诊治无关的情况。

4.违反诊疗规范。静脉注射、运动协调性训练、膀胱功能训练、徒手手功能训练、肢体平衡功能训练、博巴斯训练、构音障碍训练、腰部综合运动训练、危重病人加收、麻醉深度电生理监测存在违反诊疗规范的情况。

5.重复收费。存在同时收取动脉内压力监测与无创血压监测；氧气吸入与一次性使用鼻氧管；导尿与导尿管留置；气管切开护理与吸痰护理；气管插管护理与吸痰护理。

（二）呼伦贝尔市仁爱康复医院

1.不合理收费。磁共振特殊功能成像报告单与收费项目不符。

2.超医保限定支付。复方氨基酸注射液、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、参松养心胶囊、盐酸溴已新注射液存在未按医保限定范围使用。

3.过度检查。十二通道常规心电图检查床旁检查、彩色室壁动力学检查、头部X线计算机体层（CT)平扫、血液胆碱脂酶（ChE)测定、尿酸（UA）测定、同型半胱氨酸（Hcy)测定、凝血四项、强检四项存在与疾病实际诊治无关的情况。

4.违反诊疗规范。体针针刺法、站立+步行能力综合训练存在违规诊疗规范的情况。

5.重复收费。存在同时收取导尿与导尿管留置；氧气吸入与一次性使用鼻氧管。

（三）阿荣旗人民医院

1.不合理收费。普通电针治疗病例中无中医会诊、未描述取穴位；间接喉镜检查未见报告单；非放化疗患者行B超简易模拟定位。

2.超标准收费。非六周岁以下患者收取六岁及以下的加收项；区域大功率微波热疗、肌钙蛋白Ⅰ(TnI)测定存在超标准收费。

3.超医保限定支付。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠存在未按医保限定范围使用。

4.过度检查。十二通道常规心电图床旁检查、尿常规化学分析、尿沉渣显微镜检查、尿有形成分分析、一般细菌培养、铁(Fe)测定、离子（新）存在过度检查。

5.违反诊疗规范。毫针法、危重病人加收、肢体加压治疗存在违规诊疗规范的情况。

6.重复收费。存在同时收取氧气吸入与一次性使用鼻氧管；导尿与导尿管留置；眼轴人工晶状体度数测量-超声法与眼部A超；导尿与会阴擦洗；气管插管护理同时收取吸痰护理。

（四）阿荣旗中蒙医院

1.不合理收费。全膝人工关节置换术收取一次性使用皮肤吻合器；腕踝针治疗病程记录未描述特定穴位；粪便常规+粪便潜血医嘱与收费不符；穴位贴敷治疗使用成品方。

2.超医保限定支付。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、复方氨基酸注射液(18AA)、骨化三醇软胶囊存在未按医保限定范围使用。

3.过度检查。尿酸(UA)测定、同型半胱氨酸(Hcy)测定、总胆汁酸(TBA)测定、肾功（3）存在过度检查。

4.违反诊疗规范。抗肿瘤化疗药物/肠外营养液非集中配置、血液透析患者治疗期间使用左卡尼汀注射液行静脉注射、立体动态干扰电治疗、膀胱功能训练、十二通道常规心电图床旁检查、换药(大)、电针针法、毫针法、中频电治疗存在违规诊疗规范的情况。

5.重复收费。存在同时收取导尿与会阴擦洗；眼轴人工晶状体度数测量-超声法与眼部A超；导尿与导尿管留置。

（五）海拉尔区天珑大药房

存在处方药未开具处方刷医保卡情况。

二、处理情况

1.约谈。8月11日至8月18日，市医疗保障局对四家医疗机构、一家药店存在的突出问题，依据医疗服务协议规定，分别对两定机构负责人进行约谈，要求其对违规行为限期整改。

2.通报。对呼伦贝尔市人民医院、呼伦贝尔市仁爱康复医院、阿荣旗人民医院、阿荣旗中蒙医院、海拉尔区天珑大药房进行全市范围内通报。

3.追回。追回呼伦贝尔市人民医院违规金额共计1，019，111.33元；呼伦贝尔市仁爱康复医院违规金额共计129，498.21元；阿荣旗人民医院违规金额共计863，371.25元；阿荣旗中蒙医院违规金额共计387，749.25元；海拉尔区天珑大药房违规金额共计2035.60元。

三、工作要求

为切实加强医疗保障基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全，确保医疗保障工作更加规范、科学，提出以下工作要求。

一是被检医药机构方面。要求五家医药机构对此次飞行检查中存在的问题进行再梳理、再总结、再完善。进一步提高思想认识，认真学习医保政策，要认真剖析、分析原因、找准症结、举一反三、堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理，确保问题整改到位。

二是全市各定点医疗机构。对照于通报中存在的问题进行自查自纠、引以为鉴、严守底线、不碰红线。严格执行医保政策，维护参保人合法权益。

三是旗市区医疗保障单位。对照飞行检查组发现的违规行为，深入查找和深刻反思监管存在的问题，持续加大监管力度，规范检查流程，提高监管队伍业务能力。推动专项整治工作进一步做深做细做实，切实发挥医保基金“保基本”的职能作用，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

呼伦贝尔市医疗保障局

2023年9月5日