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开药的权威：19世纪美国医生和药品制造商的博弈

【美】保罗·斯塔尔

2023-09-11 12:27

在19世纪，并不是只有医疗从业者才在市场上提供治疗。药品制造商的广告在大众报刊上随处可见，他们也提供治疗和建议。由于19世纪的医疗从业者经常自己制备药品，所以专利药品公司是他们的直接竞争对手。此外，药品公司不仅出售药品，而且还分发健康指南，并欢迎任何困惑的病人来信咨询医疗问题。从资金资源的角度来看，对于正规医生来说，这些制药商要比宗派从业者更难对付。药品公司花在广告上的钱保证了它们的宣传覆盖广泛，还能让许多报纸为它们说话。

1970年代，美国，人们到药店买药

而秘方药剂师是医生最头疼的。他们模仿、歪曲、嘲笑，并最终削弱了医学专业的权威。他们经常声称自己是医生，经营卫生机构或医学院，得到著名医生的认可，但也经常暗示专业医师嫉妒自己的发现并密谋压制它们。他们描绘了一幅生动的对比画面。医生们想把病人切开，延长治疗时间，而他们的“可靠疗法”能立即缓解病情。医生收取高额费用，而他们的治疗措施十分便宜。每有什么新的科学思想出现，专利药品制造商就会迅速跟进。在19世纪80年代后期，一位天才的得克萨斯人威廉·拉达姆（William Radam），利用了公众对巴斯德和罗伯特·科赫（Robert Koch）的重大发现的误解，推广了一种抗微生物药。这种抗微生物药几乎完全由水组成，只有少量的红酒、盐酸和硫酸，据说可以通过杀死体内细菌来治愈所有疾病。到1890年，拉达姆已经拥有了17家生产这种药物的工厂。他解释说，医生们试图通过复杂而无用的诊断来欺骗公众：“诊断疾病就是蒙蔽公众的双眼。”回顾拉达姆的成功，历史学家詹姆斯·哈维·杨（James Harvey Young）指出了其中的讽刺之处，在医生首次能够准确解释许多疾病的时代，“也正是专利药物达到顶峰的时代”。

专利药品制造商利用了人们对医生的各种不满。莉迪娅·平卡姆（Lydia Pinkham）于1876年推出了一种蔬菜化合物，用于治疗“女性问题”“两性生殖器官的所有毛病”和“所有肾脏疾病”，诸如此类的流行疗法广告常常利用人们对治疗和手术的恐惧。莎拉·斯特奇（Sarah Stage）在关于平卡姆公司的历史中写道，1879年，平卡姆公司开始邀请读者“给平卡姆夫人写信”讲述自己对医疗的不满（这种做法甚至在莉迪娅·平卡姆于1883年去世后仍在继续）。一名患有子宫脱垂的妇女写道：“医生告诉我，子宫脱垂是可以治疗的，但我想我应该写信问问你，在用医生的工具进行手术之前，你们的化合物是否可以治疗。我对医生的工具并没有多大的信心。”公司回答说：“一定要避免仪器治疗疾病。使用我们的化合物吧，就像你一直忠实而耐心地那样，它最终会起作用的……”在19世纪90年代末，平卡姆公司开始越来越多地诉诸维多利亚时代的得体观念，吸引女性远离医生。“你想让一个陌生男子知道你所有的疾病吗？”一则标题为“医生没有作用”的广告问道。公司还承诺：“男人永远不会读到你的信件。”

莉迪娅·平卡姆生产的“草药”

从成立之初，美国医学会就与专利药品行业存在冲突。美国医学会将药物分为只向业内宣传的成分已知的“合乎伦理”的制剂，以及直接向公众出售的具有秘密成分的专利药品。（大多数“专利”药品实际上并没有获得专利，因为专利要求公开配方；严格来说，它们只是商标受版权保护的“专卖”药物。）起初，美国医学会认为任何秘密配方或任何私人占有的医疗知识或技术都是不道德的，并坚持认为这些都应该属于整个专业。然而，美国医学会却无力推行这些意见。在1849年，美国医学会打算成立一个委员会来评估秘方，但由于缺乏资源而无法做到。19世纪末，专卖药物得到了更广泛的应用，专业人士也越来越密切地关注它们。医学杂志和报纸上充斥着这类药物的广告，医生们虽然常常不知道它们的成分和效果，但越来越多地开出使用这些药物的处方。一项对纽约药店的调查显示，秘方和机器制造的药片在医生处方中的比例稳步上升，从1874年的不到1%上升到了1902年的20%至25%。1900年，美国医学会发起了一场运动，要求“合法的”专卖药方“符合医学伦理”，迫使制造商公开所有配方，并停止公开刊登广告。《美国医学会杂志》宣布，在现有广告合同到期后，将停止刊登所有违规药品的广告。它还敦促医生不要开具这些药品，呼吁其他医学期刊同样不要刊登这些广告，无论是秘方还是“直接向大众宣传”的药物。然而，雷声大雨点小，制药公司继续在许多医学期刊上刊登广告，和报纸一样，期刊都得依靠广告来获得收入。

1900年到1910年间发生的三次变革使医学专业得以控制药物信息的流动。首先，或许也是最重要的，黑幕揭露记者和其他进步主义者加入医生一方，发起了一场针对专利药品监管的运动，这是他们打击更广泛的欺骗性商业行为运动的一部分。其次，随着成员不断增加，美国医学会最终获得了足够的资金资源，创建了自己的监管机构，在打击秘方制造者方面取得重要成果。第三，因为公众在药物决策上越来越依赖专业医生的意见，制药商也被迫承认，他们越来越依赖医生来推销自己的药物。

公众对专业意见的依赖可能源于对专利药品危险性的揭露。大约从1903年开始，《女性家庭杂志》（Ladies’ Home Journal）等杂志不断警告妇女不要轻率地自行治疗。杂志编辑爱德华·博克（Edward Bok）指出，药品和糖浆含有鸦片、可卡因和酒精，而毫无戒心的母亲会给自己或孩子们服用。“母亲想省下一两美元的诊费，可能是代价最高昂的一种省钱方式。”

1905年10月，也许美国历史上最著名的对制药业的调查开始在《科利尔周刊》（Collier’s Weekly）上刊登。在两个系列报道中——第一个是关于专利药品，第二个是关于江湖郎中——黑幕揭露记者塞缪尔·霍普金斯·亚当斯（Samuel Hopkins Adams），报道了药品制造商和销售危险及成瘾药品的医疗人员没有心肠的欺骗行为。亚当斯指名道姓地攻击了264个个人和公司，提供了详细的证据，比如显示药物毫无价值的实验室报告，还有一些人的葬礼布告，这些人曾被用来给制药公司提供证明，结果死于据说治愈了的疾病。在一篇关于含有致命药物乙酰苯胺的止头痛药粉的文章中，亚当斯列出了服用这些药粉后不久便死亡者的姓名，他警告说：“只有一种正确使用这些药物的方法：就是像对待鸦片一样对待它们，只有在了解其真正性质的医生的同意下，才能使用它们。”这些黑幕揭露报道背后的信息是，商业利益有害于健康，医生必须得到信任。在该系列的第一篇文章中，《科利尔周刊》重印了芝加哥一家药店的海报，上面有两个形象：一个是“使用药物前”的健康工人，另一个是“使用了欺诈性沙士饮料（Hoodwink’s Sarsaparilla）或任何旧的‘专利药品’后的骷髅”。下面的文字写着：

教训

不要服用任何秘密的专利药品，几乎所有的专利药品都是欺诈和骗局。生病时请咨询医生并按处方配药：这是唯一明智的做法，而且最终你会发现这样做更便宜。

黑幕揭露记者让专利药品公司提供个人医疗建议的说法完全声名扫地。在《女性家庭杂志》上，一名年轻的记者马克·沙利文（Mark Sullivan）撰写了《女性的私人秘密是如何被嘲笑的》《医疗建议的游戏是如何运作的》这样的文章。博克重印了一些通知，表明专利药品制造商将寻求保密建议的女性信件租给了编制邮件列表的公司，这带来了毁灭性的打击效果。在敦促女性给莉迪娅·平卡姆写信的广告复印件旁边，他刊登了一张她的墓碑照片，上面的卒年说明平卡姆夫人已经去世二十年了。塞缪尔·霍普金斯·亚当斯写道：“整个‘个人医疗建议’业务都有一套常规做法，在你的问询送达拿到你的钱的骗子手中之前，你收到的‘专属’信件就已经打印出来并被签名了。”

亚当斯系列文章的第二部分是关于江湖医生的，他把江湖医生描绘成骗子和人类苦难的寄生虫，治愈肺结核、癌症和毒瘾的承诺完全是虚假的。亚当斯表明，这些医生中有些人自己就使用成瘾药物。“公众如何保护自己不受庸医骗术的伤害？”亚当斯问道：

不管什么医生，只要他打广告说自己有治疗任何病症的正面效果，只要他开具万灵药，兜售秘密疗法，或者通过邮件来诊断和治疗从来没有见过的病人，那他就是个江湖骗子……只要对报纸上的医学专栏视而不见，你就能避免许多不祥的预兆和症状。当油墨被用来印刷一位医生的治疗承诺时，它就成了最狡猾和最危险的毒药。

在接下来的五年里，美国医学会分发了超过15万份《美国大骗局》（The Great American Fraud）。亚当斯的系列文章对专卖药物制造商和广告医生的影响，正如五年后弗莱克斯纳报告对于私营医学院的影响，二者都是对商业利益集团的欺诈的毁灭性调查，巩固了医学专业的权威。

《美国大骗局》

1906年，在《美国大骗局》和厄普顿·辛克莱（Upton Sinclair）揭露肉类加工业掺假行为的小说《屠宰场》（The Jungle）之后，国会通过了《纯净食品和药品法》（Pure Food and Drug Act）。该法案标志着联邦药品监管的开始，但只涉及最恶劣的假药。除麻醉品外，它不要求披露药品所有内容；它只禁止药物成分标签上出现“虚假和欺诈”的陈述。这条规则最初并不适用于药物有效性的声明，也不适用于报纸广告中的声明。最初谨慎了一段时间后，制药商发现他们可以恢复大胆的声明，甚至暗示药物现在符合纯度和有效性的联邦标准。然而，尽管这部法律最初意义不大，但当时另一套监管体系也正在建立起来，在未来几十年里，这一体系将产生更大的影响。

1905年，在明确禁止自己的杂志刊登专利药品广告后，美国医学会成立了一个药学与化学委员会（Council on Pharmacy and Chemistry），以制定药品标准，对药品进行评估，并领导对抗万灵药的斗争。作为工作的一部分，它建立了一个实验室，并与美国联邦化学局（Bureau of Chemistry）保持密切联系，后者负责根据食品和药品法对产品进行检测。在不断增长的资金实力允许之下，这是美国医学会的几项新举措之一。委员会发布的《非官方的新药方》（New and Nonoffical Remedies）被医学杂志广泛用于制定广告政策，也被医生用于开具药方。当一家公司拒绝提交产品接受检查时，委员会的一名成员表示，要是“所有令人作呕的制造商都这么自寻死路的话”，委员会的工作就简单很多了。

厄普顿·辛克莱的小说《屠宰场》

为了让药品能被接受，公司必须遵守美国医学会委员会的规定。被禁药物不仅包括那些制造商做出虚假广告声明或拒绝披露成分的药品。委员会也不会批准任何直接向公众宣传的药物，还有在“标签、包装或通告”列出了适用范围的药物。公司可以选择不同的市场：如果它们想向医生做广告，就不能向公众投放广告，也不能指导行外人士如何使用药物。对于这类药物，公众必须求助医生。

美国医学会还将黑幕揭露的工作制度化。它设立了一个办事处来追查欺诈性药物，并迫使期刊和报纸出版商放弃所有专利药品的广告。美国医学会对专利药品一视同仁，协会杂志的编辑宣称：“报纸上没有什么不令人作呕的‘专利药品’广告。”压制广告的斗争让医学专业处在这样一个位置上，它要求报纸为了公共健康和公共声誉而牺牲一项利润丰厚的收入来源。尽管蒙受了经济损失，许多报纸还是开始审查专利药品广告，并拒绝了被美国医学会列为骗子信息的广告，医学专业新获得的权威可见一斑。还有几个州通过法律规定了报纸刊登任何面向医生的广告都是非法的。到1919年，美国公共卫生局（U.S. Public Health Service）向2万家期刊发出了一份通知，发现超过1.9万份期刊拒绝刊登任何面向医生的广告，我们可以从中清晰地看到美国医学会取得的巨大成就。

联邦法规和美国医学会都没有禁止专卖药物公司向公众销售药物，它们也没有禁止人们进行自我治疗。但是，制药公司面临着对药品效用声明更严格的要求。1912年，联邦法律进行了修订，涵盖了虚假的药品有效性声明，到20世纪20年代，除了药品标签，也适用于报纸广告。在这一时期，专利药品制造商节节败退。例如，到1915年，平卡姆公司在其广告中去掉了所有关于子宫脱垂的内容，十年后，所有关于女性疾病的内容都消失了。标签上现在写着，“在适合这种制剂的条件下，推荐它作为一种蔬菜补品”。负责反对万灵药运动的美国医学会官员建议，不妨这样解读：“对于那些喜欢这类东西的人来说，这就是他们喜欢的那类东西。”在监管出台之前，科学医学必须与专利药品公司所做的声明进行竞争，它们的声音往往淹没在噪声中，并不总是被人们听见。药品监管降低了专利药品的音量，让科学医学的声音更为清晰可闻。

意识到公众舆论的转变之后，专利药品公司对医学专业更加毕恭毕敬了。皮尔斯（R. V. Pierce）博士曾经是亚当斯调查的对象之一，在1919年版的《大众常识医学顾问》（The People’s Common Sense Medical Advisor）上，他承认自己并没有“放肆”到声称他的书可以让“每个人都成为自己的医生”。他敦促读者在病情严重时立即去看医生，他写道：“没有人能厉害到担当自己的律师、木匠、裁缝和印刷工；他更不可能指望自己能巧妙地修补自己的身体。”

随着医生变得越来越有权威，许多制药公司发现，更明智的做法是向医学专业说明新产品的吸引力。但为了做到这一点，他们必须遵守美国医学会的条款，并撤掉面向公众的广告。1924年，美国医学会药学与化学委员会裁定，如果一家公司的大部分收入来自不符合美国医学会准则的产品，那么这家公司的其他药物也可能会被拒绝批准。委员会不想让公司用不同的药物来玩两面派，因此，公司必须明确站队。

美国医学会的监管体系并不仅仅是联邦政府监管工作的补充。1906年法律的逻辑是通过使消费者信息更加准确，来改善市场的运作。而美国医学会监管系统的逻辑是，不向消费者提供信息，将药品购买渠道转移到医生一方。这种转移意味着市场结构的变化，而不仅仅是市场运作的改善，医生在病人的购买力中拿到了更大的份额。

医学专业还将其权威扩展到了其他的卫生相关市场。当制造商在19世纪末推出婴儿食品时，它们在报纸、杂志以及医学期刊上刊登了大量广告。食用说明很简单，雀巢公司于1873年在美国推出了牛奶食品，母亲准备这种食品时，只需加水即可。与专利药品公司一样，婴儿食品生产商将自己标榜为医生的替代品，然而在这一领域，医生和改革者都认为决策需要由医学专业来控制，而不是交给商业控制。1893年，一位著名的儿科医生写道：“建立替代喂养规则的正确权威应该来自医学专业，而不是非医学出身的资本家。”

在婴儿喂养的例子中，转而依赖医生的过程与药物使用逐渐依赖医生的模式如出一辙。越来越多的儿童保育文献建议父母向医生咨询婴儿的饮食。20世纪10年代，制造商发现，与其面向广泛的大众，不如仅面向医学专业宣传。1912年，当美赞臣公司开始销售一种名为“糊精麦芽糖”的牛奶改性剂时，它只向医生做广告，没有附上给母亲的说明。里马·阿普尔（Rima Apple）写道，糊精麦芽糖和另一款同类产品的成功“向其他公司证明了，这样的广告政策可以在制造商和医生之间达成令人满意的妥协结果，前者需要销售产品，后者希望控制婴儿食品的分配和使用”。雀巢在1924年推出了一款新产品，在美国医学会的杂志上刊登广告，称这种产品“只能在医生的处方或推荐下销售，商品包装上不会有喂养说明”。美赞臣在医疗广告中直截了当地指出：“当美国母亲根据外行的建议来喂养婴儿时，对儿科病例的控制权就从你的手中消失了，医生。”由于美赞臣公司只面向医生做广告，在劝说母亲们听从专业建议方面，它和医生有着同样的利益关系。

医学专业在指定药品和其他产品方面的权威使美国医学会能够在制造商和市场之间担当中介。这种战略把关的角色实际上允许美国医学会向生产商征收广告费用。杂志广告收入成了美国医学会的主要资金来源。1912年，美国医学会成立了一个合作广告局，把广告传送至州医学期刊。合作广告局让美国医学会对州医学会在财政方面有了相当大的影响力，并帮助全国医学会更加紧密地联系在一起。再一次，文化权威被转化为经济权力和有效的政治组织。

本文摘自《美国医疗的社会变迁》，澎湃新闻经出版方授权刊载。