美国医疗背后的社会变迁：权威的根源及其问题

【编者按】医学史是一部进步的史诗，但也是一个关于社会和经济冲突的故事，这些冲突围绕着新的权力和权威等级、新的市场，以及信仰和经验的新条件而出现。普林斯顿大学社会学与公共事务教授保罗·斯塔尔在书中追溯了美国医疗保健现行制度和政策的起源， 并追问了那些在发展中或自行消亡，或遭到废除，或受到阻碍的制度和政策的命运。本文节选自《美国医疗的社会变迁》，澎湃新闻经出版社授权刊发。

依赖与合法性

如果，像我论证的那样，医学专业的崛起取决于其权威的增长，那么我们需要更准确地理解权威是什么。

权威，在其经典意义上，意味着拥有某种地位、素质或宣称，能让人信任或服从。作为这种让人信任或服从的能力的一部分，权威还包含着使用强力或说服的可能性，尽管悖谬的是，在这两者任一被公开使用时，权威就结束了。正如汉娜·阿伦特（Hannah Arendt）所说，使用强力意味着权威的失败；而诉诸说服同样如此，她指出：“说服是以平等为前提的，并且通过论证过程发挥作用。在使用论证时，权威就被搁置了。”权威要求人们自愿服从，但保留强制执行的权力。政治权威的背后最终是暴力或监禁的威胁；而管理权威的背后是解雇的威胁。这些保留权力使服从者在生命、自由和生计上依赖权威，它们为顺从提供了一个很强的基础，而不用管服从者到底对权威的服从要求是怎么想的。

因此，权威包含了有效控制的两种来源：合法性和依赖。前者取决于下属接受他们应当服从的声称，而后者建立在下属会对不服从的恶劣后果有所估计的基础上。

权威关系不是固定不变且一帆风顺的。这种关系也经常经历麻烦时期，比如孩子和父母吵架，学生和老师意见相左，工人抗议雇主的政策。在这样的时期，权威的合法性可能会被质疑，但是服从者的持续依赖可以继续维持权威。相反的情况下，当权威者和权威机构出于某种原因变得软弱无力，无法执行后备威胁时，合法性则可以确保其控制的连续性。因此，依赖和合法性的双重支持给权威关系带来了稳定性：当其中一个较弱时，另一个就可以接管。因此，作为一种控制模式，权威比单独的强力或说服都更强大，也更可靠。

同一个权威也可能因为不同的原因从不同的人群那里得到顺从。例如，在一家公司中，所有者和董事的权威在公司高层得到遵从的原因是经理们认同所有权，并且对企业承担有义务；通常情况下，工人也会遵从权威。然而，在一些国家，工人可能不大承认公司的合法性，但在工作上却非常依赖公司。他们遵从管理权威的可能性仍然很大。类似地，社会的上层阶级可能会支持执政的政治权威，因为他们认为其代表的是最高级的价值观；而下层的种姓或阶级、种族或宗教团体遵从权威的基础可能只是法律方面或纯粹的依赖。从童年时代起，他们就知道反抗权威会迅速招致报复。合法性和依赖性的双重支持再一次增加了权威作为一种控制模式的整体效力。

接受权威意味着“放弃个人判断”。然而，即便是在放弃个人判断时，人们仍可能相信，权威的话语可以被详细阐述得令人信服。因为权威通常既有权力，也有理性作为其后备。但是，权威的优势在于，对于已经相信的臣民来说，它省却了详细阐述理由的麻烦，正如它也不用对勉强服从者使用武力。这就是权威的基本经济价值。从独立寻求专业建议的客户的角度来看，权威可能是“一条通往本应由理性指引的目的地的捷径”，而对于利用权威去控制非自愿合作的专业人士来说，权威可能是一条通往本应由胁迫指引的目的地的捷径。

如果可以泛泛地说，权威有说服和强力作为后备，那么当专业权威与科层机构脱离时，主要以说服为后备。因为，当独立专业人士的权威失败时，他们几乎总是诉诸论证而非胁迫。面对具有选择自主权的客户而言，专业人士无法动用在强制性上完全可与统治者和雇主可能采取的暴力威胁、监禁和解雇相较的保留权力。人们对专业人士的依赖的主要基础是他们卓越的能力，但如果专业人士试图威胁使用自己的技能来伤害客户以让他人顺从，这是对职业伦理的严重违反。专业人士可以威胁要退出一个案子，有时，比如在审判或治疗过程中，客户会认为这么做的后果非常可怕。这种威胁也许很少见，但它们表明了权力的另一种非理性基础，即心理依赖的重要性。

虽然独立的专业人士可能不具有统治者和雇主所拥有的正式强制权力，但他们往往能从其客户的依赖情绪中获得权力。即使自主的客户可以选择另一位专业人士，他们也可能无法承受长期关系中断带来的结果。在人类漫长而焦虑的时间中，深刻的情感危机使人们往往需要向专业人士求助，相比其他权威和其服从者的关系而言，这种情感危机更有可能创造情感上的依赖。这种情感依赖可能并不完全是积极的，因为依赖关系的特征往往就是矛盾的心理。但是，依赖的形成，虽然偶尔会引发憎恨，却有助于加强专业权威；专业权威的来源不仅仅包括自身宣称的卓越能力。

此外，在专业人士和非自愿客户之间的所有接触中，依赖在加强权威方面起着极其重要的作用。现代国家中，在人们与渴求的利益和畏惧的惩罚之间，经常有专业人士充当中介。社工、教师和医生证明人们是否有资格领取福利金、获得毕业证或免于兵役。作为各种机构准入和准出的守门人，专业人士拥有确保人们顺从的手段，而这种顺从完全不需要人们对其权威的道德基础有任何信念。然而，在这种情况下，信任的基础可能会被一种无声的相互怀疑所侵蚀：客户可能会怀疑自己的福利是否真的被放在第一位，而专业人士会觉得自己被客户欺骗了，因为客户也有理由对他们并不完全诚实。国家和其他机构越需要专业人士在行政管理上发挥作用，这种作用也就越可能同时扩张和削弱专业权威。

在来自不同社会阶级的客户与专业人士的接触中，其中的依赖、权力和信任程度差别很大。更富有、受过更好教育的人更经常在自愿而非强制的环境里与专业人士会面，他们也更愿意在私人环境中支付费用，而不是在由国家付费的公共机构中接受服务。他们也更有可能和他们咨询的专业人士有同样的文化框架。他们有共同的假设，会坦诚地与专业人士对话，并且认为专业人士声称拥有的能力是真实的。另一方面，穷人和工人阶级与专业人士打交道的时候，他们往往会因为语言和文化背景的差异，在交流上碰到各种障碍。他们并不分享共同的假设，在沟通中也更戒备，更感到疏远而有敌意。他们和专业人士的接触很多都是非自愿的，或者发生在公共机构中，而且他们对这种接触没有控制权—而私人支付手段是可以提供某种控制权的。在学校、医院、办公室和代理机构这样的场景中，来自下层和工人阶级的人就算服从，也更多是出于依赖，而不是因为信任。他们可能单纯是因为没有多少其他选择。

穷人与医生的接触可能不像他们与社工、教师、律师和法官的接触那样复杂和一言难尽。但是，他们在与医生的接触中仍然有许多被疏远和疏离的经历，例如与专业机构中的精神治疗师的接触。由于医生的财富和较高的社会地位，相比于其他专业人士，穷人与医生的接触中遇到的文化差异、沟通困难程度、无能为力感和依赖感可能更大。在某些情况下，这种鸿沟实际上可能会加强医生的权威，因为治疗能力被认为是一门高深奥妙的技艺。但是科学的医疗并不想以此作为人们服从的理由。

医生和其他专业人士还有一个可以为其权威增加力量的独特的合法性基础。他们并不是作为个体声称拥有权威的，而是作为一个能力已经得到客观验证的团体的成员。专业人士提供判断和建议，也不是以闭门授受的或个人偏好的标准为基础的个人行为，而是作为有着共同标准的团体一员提供的。在现代专业中，这些共同标准的基础被认为是理性探究和经验证据。专业权威还假定拥有特定、重要的价值取向—就医学而言，其价值取向是健康。如果从业者违反了这些价值观，或没有达到专业团体所要求的标准， 其权威的行使就会被认为是非法的—在极端情况下，还会被认为是渎职。

专业权威在另一方面也是独一无二的。专业人士不仅提供行动建议，还会评估现实和经验的性质，包括咨询者的“需求”。就像霍布斯所著的《利维坦》中的君主一样，他们的权威还延伸到事物的意义上。这一点要求我们重新思考权威管制着什么。

文化权威与职业控制

大多数关于权威的概念都强调对行为的管制。例如，在马克斯·韦伯（Max Weber）的经典定义中，Herrschaft（德语，有时译为“权威”或“支配”）指的是人们服从社会主流规则认可的合法命令的可能性。但是英语中理解的权威（authority）包含的不仅仅是命令的下达。科学论文、神圣经文，甚至是一本语法书都体现了权威。教会等机构会对世界的性质做出权威判断。在现代社会，随着不同的专业团体对现实的不同方面拥有主权，这些判断变得越来越专业化。因此，权威也意味着某种对现实的定义与关于意义和价值的判断可能比其他定义和判断更为真实有效。我将这种形式的权威称为文化权威，以将其与韦伯所说的社会权威区分开来。这与我们所熟悉的文化（即意义和观念的领域）同社会（即社会角色之间的关系的领域）之间的区别是一致的（尽管这种区别总是带来困扰）。

社会权威和文化权威在几个基本方面都有所不同。社会权威包括通过下达命令来控制行动，而文化权威则需要通过对事实和价值的定义来构建现实。社会权威只属于社会角色，而文化权威也可能存在于文化事物中，这些事物包括往昔智力活动的产物，如宗教文本（圣经）、公认的参考标准（词典、地图、数学资料）、学术或科学著作，还有法律。这种特殊形式的权威可以不经行使而起效；一般来说，人们（甚至是处在权威地位的人）经常在为了解决模棱两可的问题时请教它。

虽然它们经常相结合，但社会权威并不一定包含文化权威。人们可能会服从政府，但在私下里认为政府所宣称的东西不真实或不公正。文化权威也不一定总是意味着对行为的权威。神职人员或科学家可能在道德或自然方面拥有权威，但也可能会受到习俗的限制，无法做出具体的选择和行动，更谈不上管制了。

在医疗系统等次中，医生对护士、技术人员和其他下级的权威主要是社会权威；医生试图管制其行为。医生给病人提供指示或建议时，他们也是在行使社会权威。但在提出任何建议之前，医生必须确定并评估病人的病情。患者就诊并不只是为了得到医生的建议，他们首先想要确认自己是否“真的”生病了，以及他们的症状意味着什么。“医生，我得了什么病？”他们问，“这严重吗？”在这种情况下，医生的文化权威就成了行动的先决条件。解释症状和体征、诊断生理或病理状态、对疾病进行命名并告知预后情况的文化权威是医生行使社会权威的基础。通过塑造病人对自身经历的理解，医生创造了使自己的建议看起来合适的条件。

当然，并不是所有接受医生的判断为权威的病人最后都会接受他们的建议。医生可能会告诫病人，如果他们不戒烟减肥则命不久矣。病人很可能认为这是对事实的权威判断，但拒绝听从建议。这时，医生的文化权威就超过了其社会权威，而这种情况是十分普遍的。就接诊自愿就诊的病人而言，医生通常缺乏国家的强制力量，来执行他们关于现实的定义或实施他们的指示。法官做出裁决，而医生通常只能提出建议。但是，医生的权威非常类似于德国历史学家蒙森（Mommsen）对权威的一般定义：“权威高于建议而低于命令，是不容轻易忽视的提议。”一个人不能安心地忽视医生的建议，通常不是因为医生会威胁采取强力，而是因为如果៾绝建议，医生预测的后果会发生。一旦人们接受了医生的文化权威，他们就会认真看待那些预测。

然而，还有一系列医生执行的职能，在其中病人或多或少是被迫接受医生的文化权威。为了评估认证，病人通常别无选择，只能接受专业检查。作为文化权威，医生对导致身体不适或精神错乱的原因做出权威判断、评估人们是否适合工作、评估伤者的残疾程度，还有宣布死亡，甚至在人们死后评估他们写遗嘱时是否具有主动遗嘱能力。这些专业判断对法院、雇主和其他社会权威都会产生影响。在这种情况下，医生应该只提供事实，而其他人决定如何进行下一步处理。在现代社会，这种文化权威与社会权威的分离是相当普遍的，人们常常鼓励把这作为一种保护潜在对立各方共同利益的手段，以公正和客观地评估“事实”。因此，社会中其他机构对合法化的寻求往往促进了人们对医学文化权威的依赖。在这一点上，医学权威既是医学专业及其客户的一种资源，也是维护社会秩序的一种资源。

因此，专业宣称拥有的那种权威不仅涉及提供服务的技能，还涉及判断客户经验和需求的能力。专业权威部分地可以由一种特殊的依赖条件来定义 —对专业人员卓越能力的依赖。依赖有时也来自客户的情感需求和专业的行政职能，尤其是福利国家创造的那种行政职能。而且，正如我已指出的，专业权威的合法化涉及三个单独的要求：第一，专业人士的知识和能力已经被其同行群体所验证；第二，这种公认有效的知识和能力是建立在理性和科学的基础上的；第三，专业人士的判断和建议是以如健康等一系列重要价值为导向的。在定义专业时经常会出现的一些属性 —集体性的、认知性的、道德的 —正好与合法性的这些方面相对应。社会学家认为，专业（profession）是这样一种职业（occupation），它通过系统性的、必要的训练和集体性的纪律来自我管理；它以技术化的、专门化的知识为基础；它是一种服务，而不是利润导向的活动，这一点会体现在其伦理准则中。

当然，不能简单地从表面来看待专业的主张。专业地位带来的好处鼓励着潜在的，甚至是地位牢固的职业去发明或完善各种证书、学问和伦理准则，以获得认可。这些特征不应看作专业地位的标志，而应被视为让专业权威合法化、让从业者团结一致，以及从国家那里获得垄断许可的手段。在这方面，职业可能成功也可能失败，取决于其集体组织方式以及公众和政府的接受意愿。从这个意义上说，专业主义是一种职业控制的形式，而不是某种工作的固有性质。但是，专业主义也带来某种团结，是工作的一种意义来源，也是现代社会的一种规范人们信念的系统。

本书在历史方面的任务，部分在于解释这一复合体在医学领域是如何发展的 —各种形式的依赖和对合法性的宣称是如何建立的，它们是如何采取制度化形式的，医学权威的边界是如何扩大的，以及权威又是如何转化为经济实力和政治影响力的。

医学权威的兴起与现代文化中信念基础的普遍变化以及福利国家的发展都密切相关，因此，认为医学权威是医生们凭空创造出来的看法是有误导性的。最近许多关于医学专业的著作都将其描述为一个卡特尔，有一段时间它确实如此，但这只是医学专业成功因素的次要部分。此外，问题在于解释医学专业的权力最开始来自何处，用权力的结果来解释原因是无济于事的。

毫无疑问，对美国医疗结构最具影响力的解释主要强调科学和技术的变化，并特别将医学权威的兴起归因于医生治疗能力的提高。科学的作用在任何描述中都是必不可少的。然而，科学技术的进步未必能保证医生总是掌握控制权。也可能出现完全相反的结果：科学的发展可能会使医生更为依赖组织，导致专业自主权降低。现代医学实践需要医院和医疗技术，因此，不同于许多其他专业，医学专业需要巨额的资本投入。因为需要相当大规模的投资，所以医学专业其实很容易受到资本提供方的控制。在解释其他个体工匠丧失独立性时，技术需求经常会被引为原因之一。一些人试图论证技术远非必然导致对组织控制的服从，在这一点上，医学领域提供了一个很好的例子。

另一种观点由马克思主义者提出，这种观点认为，医疗结构最好解释为资本主义发展的一面镜子。在这种解释中，医生之所以能成功实现其专业抱负，是因为资本家认为这符合他们的利益和意识形态要求，所以促成了这种转变。这种解释遇到的困难在于，资本主义能兼容许多不同的医疗保健制度，我们完全不清楚美国医疗的发展是否符合资产阶级或资本主义制度的“客观”利益。虽然最初由资本家建立的基金会一再努力试图将医疗保健合理化，但值得一提的是，这些努力都收效甚微。

《美国医疗的社会变迁》；[美] 保罗·斯塔尔；上海文艺出版社；2023年8月版