王健教授：泌尿系结石防治面面观

王 健

博士，硕士生导师，全科副主任医师，曾作为访问学者赴加拿大多伦多大学医学系进修全科教育与培训。曾担任中山医院援疆国家医疗队队长。

现任中国中医药信息学会食疗分会常任理事，海峡两岸医药卫生交流协会全科专委会常委，中国老年保健协会家庭医生分会常委，中华中医药卫生交流协会全科专业委员会常委，上海市中西医结合学会全科专委会副主任委员，上海市女医师协会医学科普专业委员会委员，上海市住院医生规范化培训基地督导专家。

长期从事全科医疗，尤其擅长心血管病、消化系统疾病的诊治，重视全面健康管理与健康咨询、疾病预防。

发表第一作者/通讯作者论著50余篇，其中，SCI 10篇，影响因子累计28.3分。参编国家级全科教材7本。实用新型专利3项（排名第一）。主持省部级、局级、区科委、区卫计委、校级、院级课题10项。作为主要参加人员参与中国/世界卫生组织卫生技术合作项目、国家自然科学基金、上海市公共卫生三年行动计划全科医学重点学科建设项目、市教委、市卫生局、区科委课题多项。

主编科普书籍2本，发表科普文章150余篇，于2016年荣获上海市科普创新奖个人贡献奖二等奖。2018年荣获“十三五”首批推进公民科学素质先进个人。

中山医院国际医疗部门诊：每周一下午，每周二上午

中山医院全科普通专家门诊：每周三下午

近二十年来，全球气候在逐渐变暖。随着我国经济的起飞，生活水平的大幅提高，导致广大民众的饮食结构发生了改变。在这多重外因的作用下，作为一种“富贵病”，我国泌尿系结石的发病率正在快速上升，年新发病率为150～200/10万，且复发率高，5年复发率约为33%，10年复发率约为50%，而两次发病的中位间期为9年。我国泌尿系结石的患病率为1%-5%，南方地区高达5%～10%。近30年来，肾、输尿管结石（上尿路结石）的发病率明显提高，膀胱结石（下尿路结石）的发病率日趋减少，上：下尿路结石的比例为95%：5%。我国泌尿系结石的好发年龄为30～50岁，20岁以前发生泌尿系结石的患者较少，男：女发病比例为3：1。泌尿系结石女性发病少一方面是女性尿道较宽、较短，尿液不易在尿道狭窄处和尿道以上发生滞留，另一方面是雌激素能增加尿中的枸橼酸含量，而枸橼酸与钙易形成可溶性络合物，增加钙盐的溶解度，因此减少了结石形成的机会。女性泌尿系结石有两个高峰年龄：25-40岁和50-65岁，前一年龄段多为感染性结石，第二阶段结石高发的主要原因与体内雌激素减少有一定的关系。

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遗传因素

肾结石有明显的家族倾向，肾结石患者子女的肾结石发病率较正常人高40倍。

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食物因素

草酸过多

草酸是一种代谢终末产物，虽然饮食中含有大量的草酸，但是饮食摄入的草酸盐从胃肠道吸收的不足10％。肠道食草酸杆菌可将食物中的草酸分解为肠道不吸收的甲酸和二氧化碳。当肠道食草酸杆菌不足和缺乏时，可降低肠道分解草酸的能力，大量游离草酸被吸收而从尿内排出，促进草酸钙结石的形成。因此，限制高草酸食物的摄入，如减少菠菜、花生、巧克力、茶、酸菜等摄入，可以降低患肾结石的发生风险。

蛋白质过多

流行病学研究证实，高蛋白饮食可增加肾结石的发病率。

蛋白质食物中含有较多的甘醇酯、甘氨酸、羟脯氨酸和a-羟-b-酮已二酸，是主要的草酸前体。因此，大量摄入蛋白质能增加尿液中草酸的排泄量。食物蛋白中的嘌呤和嘌呤前体在体内代谢的终末产物为尿酸，因此，增加蛋白质特别是动物蛋白的摄入，能增加尿液中尿酸的排泄量。高蛋白饮食还可引起尿钙排泄增多，并降低尿液的pH值，降低尿枸橼酸浓度，是诱发尿路结石形成的重要危险因素之一。

脂肪过多

脂肪可以同草酸竞争与肠内钙的结合，会导致对草酸盐的吸收增多，过量吸收的草酸经过肾脏排泄，增加了草酸钙结石形成的危险。

嘌呤过多

动物内脏、海产品、花生、豆角、菠菜等含有较多的嘌呤成分。嘌呤新陈代谢的最终产物是尿酸。过多食用了高嘌呤食物，和/或嘌呤代谢的失常，可导致尿中尿酸排泄量的增加，促进尿酸结石的形成。高嘌呤类食物还能增加内生性草酸的生成，增加草酸钙结石的危险。

钙

有研究认为钙摄入和尿钙呈线性关系。高钙饮食虽可增加尿钙的排泄，但因为草酸与钙在肠道结合后具有不溶性而由粪便排出体外，从而减少肠道中草酸的吸收，明显降低尿中草酸的排泄量，从而降低了肾结石的发病危险。

维生素

维生素A是维持上皮组织完整所必须的物质。缺乏维生素A，不仅可导致上皮组织干燥、增生、过度角化及脱屑，还能促进泌尿系结石的形成。维生素A缺乏时，还可增加尿草酸和尿酸的排泄量，从而增加草酸钙结石和尿酸结石形成的危险。

维生素C是食物中主要的草酸前体之一，40％的尿草酸来源于维生素C在体内的代谢。维生素C摄入可增加尿中草酸的排泄量，增加草酸钙结石形成的危险。

维生素D3是人体在足够的阳光照射后，由真皮层的7-脱氢胆固醇转化而来，它本身无生物活性，在肝及肾脏的作用下可羟化为具有活性的1,25(OH)2D3，经血液循环而主要作用于肠粘膜，促进小肠粘膜钙结合蛋白合成，使肠钙吸收增加。过量的肠钙吸收是造成高尿钙的原因之一，因而大量摄入维生素D有形成含钙结石的危险性。

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职业

泌尿系结石与所从事的职业有一定的关系，不同的职业结石发病率不同。

有研究证明，从事高温作业、室内工作、海上作业和高空飞行等工作的人员肾结石的患病率较高。从事高温职业者的肾结石危险因素主要是慢性脱水造成的尿浓缩。室内工作人员比体力劳动者易患肾结石，主要是由于活动时间过少，影响尿液的引流，尿液在体内停留的时间过长所致。海员等海上作业者除工作强度大以外，高脂肪高蛋白、低纤维的饮食状况也是导致肾结石发病高的重要原因。飞行员致病的主要因素则多为微重力导致的肾血流动力学的改变和骨脱矿质作用增加引起的结晶形成和聚集。重体力劳动者出汗量增加，导致体内尿液浓缩，尿酸浓度增加，尿PH降低，促进结石的形成。如果再加上水的补充不足，更易导致结石的发生。

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季节因素

夏季尿路结石的发生率明显高于其他季节，这和夏季大量出汗，体内脱水造成的尿浓缩有关。此外，夏季人体暴露于阳光下的时间长，体内活性维生素D3合成增加，肠钙吸收增加，尿液中钙排泄量增加，增加了含钙结石形成的危险。

临床表现

泌尿系结石的临床表现决定于结石的成份、大小、数目、位置、活动度、有无造成尿路梗阻、有无合并泌尿系感染以及肾实质损害的程度。

就拿肾结石举例来说，肾结石可长期存在而无临床症状，特别是较大的结石。较小的结石活动范围大，当小结石进入肾盂输尿管连接部时，可引起输尿管剧烈的蠕动，以促使结石排出，于是出现疼痛。40%~75%的肾结石患者有不同程度的腰痛和腹痛。如果结石较大，移动度很小，可表现为腰部酸胀不适，或在身体活动增加时促使疼痛发作或加重。而较小结石引发的绞痛常骤然发生腰腹部刀割样剧烈疼痛，呈阵发性，疼痛常放射至下腹部、腹股沟或股内侧，女性则放射至会阴部。肾绞痛发作时，患者常蜷曲在床，两手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。肾绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐。血尿多发生在疼痛之后，有时候血尿可能是肾结石的唯一症状。少数结石可能并发尿路感染，表现为小便次数增多，排尿时尿道口灼痛和尿急。严重的肾结石患者可发生无尿、肾功能衰竭、中毒性休克以及死亡。

肾结石的治疗原则

去除病因、防止结石复发；清除结石、保护肾脏功能。

非药物治疗

结石成分多达30余种。结石成分分析和尿液的PH值测试是制定结石预防措施的重要依据。上尿路结石大多为草酸钙结石，膀胱结石以磷酸镁铵结石为主。草酸钙和磷酸钙结石多为黑褐色，灰白色，呈桑葚状或珊瑚状或棘状突起，质地很硬，见于中性尿。感染性结石见于磷酸镁铵、羟基磷灰石、碳酸磷灰石，多呈灰白色，表面粗糙，质硬易碎，常呈鹿角形，见于碱性尿。尿酸结石多呈棕红色、金黄、砖红色，表面较规则，质地较硬，X线阴性，见于酸性尿。胱氨酸结石呈浅黄色、黄色蜡样，表面光滑或粗糙，质地较硬，见于酸性尿。

泌尿系结石受饮食习惯、生活方式影响很大，因此，改变不良的生活习惯是预防泌尿系结石的重要措施。草酸钙结石者，忌食菠菜、番茄、芦笋、草莓、李子、豆类、葡萄、可可、桔子、土豆、竹笋、浓茶、巧克力以及各种干果如核桃、栗子、花生等。磷酸钙结石者，不宜饮用碱性饮料，例如各种可乐等。尿酸结石者，忌食动物内脏和酒类；少食蘑菇、豆类。磷酸铵镁结石者，应注意个人卫生，防止尿路感染。此外，尿路结石患者宜大量饮水，保持每日尿量2000mL以上。

药物治疗

对于≤6mm的尿路结石，可口服排石冲剂等以促进尿路结石的排出。

枸橼酸氢钾钠颗粒是泌尿系统疾病常用的药物，主要的功效是可以增加尿液的碱度，促进枸橼酸跟着排出，减少尿液钙离子的浓度，从而溶解结石。在临床上主要的用途是溶解尿酸结石，防止新结石的形成。其安全性比较高，通常患者使用之后，可能偶尔会出现胃肠道的不适，使用过程中需要注意，不能用于急性或者慢性肾衰竭的病人。

外科治疗

文献报道，尿路结石的自排率较高，≤4mm的尿路结石自排率约为80%。肾结石的自排率，5mm的约为50%，≥6mm仅为20%。而输尿管结石的自排率，上段约为25%，中段约45%，下段约70%。保守治疗主要适用于结石直径在5mm以下的患者，其优点是患者无需接受手术治疗。但是，并非所有5mm以下的结石都可自行排出，有些患者最终将转为手术治疗。

体外冲击波碎石可用于治疗肾脏及输尿管上段直径在2cm以下的结石，其优点是手术创伤很小，患者住院时间短甚至不需住院治疗，医疗费用较低，而不足之处则是对输尿管下段结石的治疗效果不理想。经皮肾镜碎石取石术、输尿管镜碎石取石术、开放手术取石等，这些方法均有其独特的优势与缺点。有经验的医生会根据您的结石的具体情况决定您的最优治疗方案。

我们是上海市女医师协会医学科普专委会，一个聚集上海知名女专家，又热心公益事业的团体。委员来自上海瑞金医院、中山医院、华山医院、仁济医院等18家市级综合医院，以及肿瘤医院、妇产科医院、儿科医院等10家专科医院及5家市中医医院的所有专业的副主任医师以上知名女专家。

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编辑：张爱玛

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