大三阳 or 小三阳？谈孕妇人群的乙肝防治

根据世界卫生组织提出的——2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害的目标，希望将慢性乙型肝炎新发感染率减少90%，死亡率减少65%，诊断率达到90%和治疗率达到80%。而我国的肝炎传播主要是经围产期的母婴传播途径。因此，守护和管理好合并慢性乙肝的孕妇，是阻击慢性乙肝病毒传播的首要途径。

为何要筛查是否感染乙型肝炎（HBV）？

我国是乙肝的中高流行区，孕产妇中乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性率约为6.3%。早孕期筛查乙肝病毒感染指标是阻断母婴传播的首个环节。

若孕妇HBsAg阴性，通常表明无HBV感染；若孕妇HBsAg阳性，表明存在HBV感染，需详细询问病史及家族史，并按管理流程评估HBV感染相关情况。由于乙肝存在家庭聚集性，建议其家庭成员筛查乙肝。

HBV的传播途径是什么？

乙型肝炎病毒经母婴、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播。在我国以母婴传播为主，占新发感染的40%～50%。

成人主要经血液和性接触传播。HBV 也可经破损的皮肤或黏膜传播。

HBV不经呼吸道和消化道传播。因此，共同日常学习、工作或生活等无血液暴露的接触，不会传染HBV。

HBV的实验室检查报告该如何解读？

HBsAg阳性孕妇需检测HBeAg、抗-HBe、HBV-DNA水平、肝功能生物化学指标和上腹部超声检查，以判断是否出现肝炎活动及进行纤维化分期，需特别关注是否存在肝硬化。

1.HBV血清学检测：

传统HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。血清HBsAg阳性表示HBV感染，既往俗称大三阳或是小三阳。

HBe抗原或抗体的阳/阴性，可用于慢性乙肝病毒感染后的分期。抗-HBs为保护性抗体，见于乙肝康复期及接种乙肝疫苗者；抗-HBc总抗体主要是抗-HBcIgG，代表感染过HBV。

2.HBV-DNA定量：

主要用于评估HBV感染者病毒复制水平，是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标，有助于检出低病毒载量者，以便尽早开始抗病毒治疗或及时调整治疗方案。

3.血清生物化学检测

（1）丙氨酸氨基转氨酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：可在一定程度上反映肝细胞损伤程度。

（2）总胆红素：与胆红素生成、摄取、代谢和排泄有关，升高的主要原因包括肝细胞损伤、肝内外胆管阻塞、胆红素代谢异常和溶血。

（3）血清白蛋白：反映肝脏合成功能，肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白水平下降。

（4）凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）及国际标准化比值（INR）：反映肝脏凝血因子合成功能，对判断疾病进展及预后有重要价值。

（5）血清γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）：正常人血清中γ-GT主要来自肝脏，酒精性肝病、药物性肝病、胆管炎并肝内外胆汁淤积时可显著升高。

如果HBsAg阳性，孕期该如何进一步筛查？

建议进一步筛查HBV-DNA:

1. 若HBV-DNA阳性：

（1） ALT显著异常，≥5倍正常值上限，排除其他相关因素，建议替诺福韦酯（TDF）抗病毒治疗。  

（2） ALT为1～5倍正常值上限，且总胆红素（TBil）< 2倍正常值上限时，可随访。如至妊娠24周，ALT仍为1～5倍正常值上限，经患者知情同意后，进行TDF抗病毒治疗。

（3） ALT正常，无肝硬化表现，可暂不治疗。在随访期间，如果出现ALT持续升高则需进行处理，期间监测肝脏损伤的严重程度。

2. 若HBV-DNA阴性：

表明患者可能处于非活动期，建议于妊娠24周复查HBV-DNA，若仍低于检测下限，则无需干预。

妊娠期可以抗乙肝病毒治疗吗？

对于高HBV载量的孕妇，应在妊娠晚期进行抗病毒治疗，阻断HBV母婴传播。

1．若孕妇HBV-DNA≥2×105IU/ml，可于妊娠28周给予替诺福韦酯进行抗病毒治疗。分娩前应复查HBV-DNA，以了解抗病毒治疗效果及HBV母婴传播的风险。

2．若孕妇HBV-DNA<2×105IU/ml，发生HBV母婴传播的风险低，一般对其新生儿给予乙肝疫苗+HBIG免疫即可预防，不需要抗病毒治疗。

3．对于超过妊娠28周首次就诊的孕妇，若HBV-DNA≥2×105IU/ml，仍建议尽早给予抗病毒治疗。

乙肝病毒阳性的孕妇能顺产吗？

荟萃分析的结果表明，分娩方式与HBV母婴传播风险没有确切关系，剖宫产并未降低HBV母婴传播的发生率。因此，应根据产科指征决定分娩方式。

分娩后何时停用抗乙肝病毒药物

需根据实际情况而定。

1. 以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后检测HBsAg和（或）HBeAg水平显著下降，提示抗病毒治疗效果良好，可继续抗病毒治疗。

如果HBsAg和（或）HBeAg水平下降不明显，说明治疗无效或者耐药，应立即停药，转肝炎专科进一步就诊。

2. 以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后不能停药，应长期抗病毒治疗。

乙肝病毒阳性的产妇可以哺乳吗？

1．母亲未服用抗病毒药物的新生儿，在接受规范的联合免疫后可以进行母乳喂养，母乳喂养并未增加HBV母婴传播的发生率。如母乳喂养期间母亲出现乙肝活动，若接受TDF治疗，可母乳喂养。

2．以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后停药，婴儿接受联合免疫之后，可母乳喂养。

3．以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物TDF的孕妇，分娩后应继续用药，因TDF在乳汁中的药物含量很少，婴儿可以接受母乳喂养。

分娩后多久随访？

产后4～6周时复查肝生化指标及HBV-DNA，如肝生化指标正常，则每3个月复查1次，直至产后6个月；若发现是乙肝活动期，建议抗病毒治疗。

如何预防新生儿感染？

不论母亲HBsAg阳性与否，均应注射重组酵母乙型肝炎疫苗每剂次10μg。

HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后 12 h内尽早注射乙肝免疫球蛋白，并在不同部位接种乙肝疫苗。

新生儿乙肝疫苗的接种的时间？

乙肝疫苗全程需接种3剂，按照 0、1、6个月的程序接种，对于未接种或未完成全程乙肝疫苗接种儿童，应及时进行补种，第1剂与第2剂间隔时间应≥28天，第2剂与第3剂间隔应≥60天。

新生儿乙肝疫苗接种禁忌症有哪些？

危重症新生儿，如超低体质量儿（<1000 g）、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后，尽早接种第1剂乙肝疫苗。

（作者：中国福利会国际和平妇幼保健院  仓艳琴）