颅脑手术中如何既止血又抗凝？——且看“脑心同治”的瑞金经验

原创 wzb 垂体探秘

脑心同治

整合

协作

个体化

——从"以疾病为中心"到

"以病人为中心"的瑞金经验

临床上有一种情况：治了头就忘了心，治了心就忘了头。

现在医学分科越来越细，比如脑血管有病去神经科，心绞痛去心血管内外科，而实际上病人是一个整体。

颅脑手术治疗方面也是如此，随着合并心脑血管疾病或长期服用抗凝药物的老龄患者的增多，神经外科医生面临既要止血又要抗凝的“两难”。

针对此类患者，上海交通大学医学院附属瑞金医院吴哲褒教授团队-神经外科垂体泌乳素瘤诊治中心近日在《临床神经外科杂志》上发表文章《主动脉瓣机械瓣膜置换术后桥接抗凝下巨大无功能垂体腺瘤的手术治疗》，分享瑞金医院“脑心同治”诊治经验及心得。

01 概念背景

所谓"脑心同治"，就是整合医院优势学科资源，组织多学科协作会诊（Multidisciplinary consultation），针对同时患有心和脑疾患高危病人，一次性针对脑心问题，然后由神经外科牵头，组织心内、心外、神内、麻醉、输血科等共同处理，给患者一个精准、安全、最优的个体化治疗。这是一种医学整合模式的应用，从"以疾病为中心"到"以病人为中心"的治疗理念转变。

赵继宗院士在第十五届健康中国论坛上曾指出"在临床过程中，一些年龄大、吸烟、高血脂、高血糖的高危人群，同时患有脑血管病、心血管病。如果说单纯看心脏，或单纯看神经，可能就忽略了另一种疾病。基于这种临床问题，当初提出了'脑心同治'这个概念"。

我国社会已进入老年化加剧阶段。当前，合并心脑血管疾病或长期服用抗凝药物的老龄患者越来越多；换言之，这部分需要脑心同治的病人对临床救治水平提出了更高的要求。此类患者即便在需要颅脑手术期间亦不能贸然中断心脏抗凝等治疗，这使得神经外科医生面临既要止血又要抗凝的难题。

02 瑞金经验

针对此类患者，上海交通大学医学院附属瑞金医院吴哲褒教授团队-神经外科垂体泌乳素瘤诊治中心近日在《临床神经外科杂志》上发表文章《主动脉瓣机械瓣膜置换术后桥接抗凝下巨大无功能垂体腺瘤的手术治疗》分享本中心“脑心同治”诊治经验及心得。

患者高龄女性，因“发现鞍区占位8月余”就诊于上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科。2020年07月，患者因车祸查头颅CT发现鞍区占位，进一步查头颅增强MRI提示侵袭性垂体大腺瘤（大小3.1*2.2cm）。

2020年08月，患者就诊于上海某医院神经外院拟行垂体腺瘤切除术，术前常规心超检查发现主动脉瓣钙化伴重度狭窄（瞬时反流量约21ml）、主动脉硬化、左室舒张功能减退，遂暂停垂体腺瘤手术，先行主动脉瓣机械瓣膜置换术+临时起搏导线植入术，术后恢复可，后续服用华法林1.25#qd抗凝治疗。术后半年患者因右侧视野受损并进行性加重，已影响其正常生活工作，拟进一步治疗垂体腺瘤，但因患者既往心脏手术及长期华法林服药史，多次外院就诊被拒后建议转至瑞金医院进一步行垂体腺瘤手术。

此病例达到“脑心同治”目标，需加强围手术期管理，瑞金神经外科垂体泌乳素瘤诊治中心首先组织临床输血科、心外科、心内科及麻醉科进行多学科会诊。经多学科大会诊讨论后，建议：①完善心超、pro-BNP、心肌酶谱、心肺功能等术前常规检查；②术前停用华法林至少3天，每天监测国际标准化比值（International normalized ratio，INR）；③术前停用华法林后，选择低分子肝素迭代，术后根据术野出血情况，择期选择复用低分子肝素及华法林；④术前充分告知手术风险，加强围手术期心脑功能监测；⑤术中充分备血及相关凝血因子制品。参考各科会诊建议，完善术前心超，提示主动脉瓣置换术后，升主动脉近端增宽，左室射血分数57%，每博输出量56ml。Pro-BNP、心肌酶谱及肺功能检查均正常。每天监测患者凝血功能，重点监测INR水平变化，术前7天停用华法林并改用低分子肝素4000单位q12h桥接抗凝；连续桥接抗凝6天后，患者INR数值降至正常范围，停用低分子肝素24h后手术，术前INR值为0.92。

手术采用神经内镜经鼻垂体腺瘤切除术。术中发现肿瘤极易出血，且不易止血，考虑与长期华法林服用有关。术中输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子。手术过程中，麻醉保持平稳，患者血压稳定。最终，神经内镜下全切肿瘤，右侧海绵窦和颈内动脉显示清晰，鞍隔完整无脑脊液漏，正常垂体位于左侧完整保留。麻醉苏醒后，患者安返病房，主诉视力视野改善。

一级护理下严格监控患者凝血功能、电解质、出入量、激素水平等，无使用任何止血药。术后24h首次使用4000单位低分子肝素，术后第二天复用低分子肝素4000单位q12h抗凝，连用三天后再迭代恢复华法林口服治疗。

术后第六天复查头颅增强CT，提示肿瘤切除理想，予出院。术后一月余随访患者视力视野明显改善，视野趋于正常，激素水平处于正常范围。随访期间，患者无殊。

03 核心问题

值得注意的是，截至目前，国内外未见关于心脏术后长期抗凝再次行垂体腺瘤手术报道。如何处理心脏术后抗凝导致的再出血风险与颅脑手术止血高要求的矛盾，即围手术期如何平衡出血与止血的风险是该类疾病的治疗难题。此外，目前尚无评估心脏术后华法林药物抗凝致出血及止血致血栓风险的有效方法及相关处理询证指南，导致对该类病案围手术期管理知之甚少。

本个案中患者系老年女性患者，因轻微车祸发现垂体大腺瘤，但术前常规心超检查发现升主动脉扩张，主动脉瓣钙化伴重度关闭不全。针对该患者的第一个临床决策是先行主动脉瓣膜置换术，待心脏功能稳定后再择期处理垂体腺瘤。主动脉机械瓣膜置换术后患者需接受抗凝治疗。目前，华法林作为临床瓣膜置换术后首选抗凝用物。此个案患者需要再次接受垂体腺瘤手术，由于颅脑器官的特殊性，往往术中或术后少量出血和缺血都会导致灾难性后果，因此华法林药物精准化和个体化管理显得尤为复杂和重要。其内容涉及血栓形成及术中术后出血风险及处理，华法林停药时机、抗凝桥接方案，术中麻醉及手术止血、术后复用华法林时机选择等。此时，建议即刻暂停服用华法林，予低分子肝素迭代，后期根据INR值再恢复华法林应用。一般情况下，华法林仅需停药5天后可接受颅脑手术。但考虑到华法林治疗窗窄（INR范围值2.0-3.0），个体药物变异性大（如CYP2C9基因多态性），易与其他食品、药物相互作用等缺点，常常导致其5天停药后其INR值无法达到手术要求，存在出血或血栓风险。而神经内镜下经鼻侵袭性垂体大腺瘤切除术属于高出血风险颅脑手术，需每日监测INR值及严格将INR值调整至正常范围（0.8-1.3）。相较于华法林，低分子肝素半衰期较短，且其抗Ⅹa活性作用强于Ⅱa，不会延长APTT，无需每天监测凝血功能来来调整治疗方案。此外，低分子肝素对血小板影响较小、不影响血管通透性，其出血不良事件较少发生，故常为华法林停药桥接抗凝的首选。考虑到低分子肝素与血浆蛋白结合力小，其具有高生物利用度及持久的药物代谢动力学效应，因此在停用华法林当天即可予低分子肝素迭代桥接抗凝。

尽管术前患者INR值调整至0.92，然而术中发现该肿瘤仍易出血且相对止血困难。根据《华法林抗凝治疗的中国专家共识》，我们术中打开鞍底前及时输入新鲜冰冻血浆400ml以补充凝血因子减少出血量。值得注意的是，不同于其他脑内实质性肿瘤，如胶质瘤等，垂体腺瘤位于颅内硬膜外，术中可借助明胶海绵及流体明胶等材料填充压迫止血。值得注意的是，术中需建立全套的麻醉及动静脉监测，根据患者情况在整个手术麻醉过程中，严格调控外周阻力及心率，控制液体入量不能过快但同时亦不能造成容量欠缺，以免加重狭窄，造成心跳骤停及死亡。不同于一般颅脑术后常规使用止血药物，该患者术后无需使用止血药物，以防血栓及狭窄发生。术后注意收缩压不宜超过160 mmHg，以防术后发生术野出血及华法林相关性脑出血。既往研究报道，对于心脏瓣膜置换术后患者，低分子肝素抗凝效果低于华法林[15,16]。考虑患者肿瘤全切，术后头颅CT复查无出血、术野无渗血，后续无需有创操作，且无脑脊液漏、发热、激素紊乱等并发症，我们于术后第四天在INR值1.1的情况下停用低分子肝素，恢复使用华法林1.25#qd，并持续观察2天无殊后予出院。

04 延伸报道

中央电视台CCTV曾就此病例的故事进行特别采访，节名为目《被忽视的幸福》于CCTV17农业频道《乡里乡亲》播出，相关链接: https://tv.cctv.com/2021/06/20/VIDEDmHQujFLohvxkuCBsP4o210620.shtml?spm=C47996.PqI1WEnKEC1d.EANwR4qWTC8B.2

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原标题：《颅脑手术中如何既止血又抗凝？——且看“脑心同治”的瑞金经验》

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