子宫肌瘤能用药物治疗吗？了解一下子宫肌瘤常用药

原创 龚晓明医生 龚晓明医生

今天我们来谈谈子宫肌瘤的药物治疗问题。

关于治疗子宫肌瘤的中成药

我们先来谈谈中成药，因为不少患者都被推荐过用中成药，不少厂家的药品说明书上写着可以治疗子宫肌瘤。这方面要和大家先谈谈历史，在过去我们国家中成药被批准上市，并没有经过严格的RCT（随机对照研究）来验证药物疗效和安全性，所以批准了一大堆的中成药上市，现在国家没有要求对这些中成药重新进行RCT研究再上市，所以现在市场上存在着这些中成药，加上不少医生用药的经验性，认为这些药物有效而给子宫肌瘤患者开出处方，作为一个严谨的医生，我们并不能支持这样的用药行为。何况中成药治疗，也是需要辩证施治的，不同子宫肌瘤的辩证可能会不同，不懂中医的医生就不要随意开药了。

纯粹的中草药治疗子宫肌瘤是否有效，我不是中医，不敢乱说，我相信对于一些症状，譬如月经多或不规则出血可能会是有效的，但是要指望中草药将肌瘤通过吃药消失掉，可能性并不大，根据我和临沂申大夫的沟通，他认为，如果在早期肌瘤还很小数毫米的时候，或许可能可以通过调理体质来缩小或消失，但是一旦肌瘤到了几个厘米大小的时候，要通过中药，用的剂量会超过药典的量，会有风险。

口服避孕药可以治疗肌瘤吗？

对于化学合成药物，历史上对于药物治疗尝试始于使用天然孕激素和合成孕激素进行治疗，希望能够通过使子宫肌瘤像部分女性在孕期发生红色性变，这样的红色变性的确对于子宫肌瘤的自发坏死有一定的作用，我们也在临床上观察到这样的一些案例。但目前的尝试来说，孕激素（无论是天然的还是合成的），对于子宫肌瘤而言并没有明确的益处，所以目前并不在临床使用。

那么口服避孕药COC，也就是雌激素和孕激素组合的复方避孕药如何呢？这也是一种很容易购买的药物，可惜目前的证据只能说明对于子宫肌瘤的患者而言，使用COC不会增加子宫肌瘤的风险，但对于其治疗来说，并无益处。

讲了两个不算成功的例子，我们来看看后续相对成功的。

有可以治疗子宫肌瘤的药物吗？

首先我们来谈谈Gn-RHA（促性腺激素释放激素激动剂）和Gn-RHa(促性腺激素释放激素拮抗剂)，这类药物，原理是通过对下丘脑-垂体-卵巢轴进行调节，具体的机制比较复杂，这里就不详细介绍了。使用Gn-RHA或者Gn-RHa后，可以抑制卵巢的功能，让身体达到一个类似于“绝经期”的状态，我们说过子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病，在绝经期，激素水平大幅下降，子宫肌瘤也就随之缩小了。

因为拮抗剂，也就是Gn-RHa的效果更好，临床上使用的药物诸如戈舍瑞林（诺雷徳），亮丙瑞林（抑那通或国产的亮丙瑞林），曲普瑞林（达菲林）等，均是拮抗剂。

使用后的确给子宫肌瘤的药物治疗带来了巨大的希望，特别是一些临近绝经期的妇女，似乎就可以通过使用这类药物避免手术了？然而随着对临床使用的随访，发现在停药后会出现迅速的反弹，加上在使用期间的一些副作用，包括潮热、盗汗、情绪改变等更年期的症状，特别是骨质流失的影响，导致这类药物并不能长期使用，目前通常最长只建议连续使用6个月。

所以在实际的临床应用中，这类药物往往用于手术治疗前的处理，通过使用这类药物缩小子宫肌瘤后，可以降低手术难度，减少术中的出血，对于有严重贫血的情况，使用这类药物还能够帮助患者在停经的几个月内纠正贫血的情况，利于手术的实施。

我们子宫肌瘤、腺肌症的患者在做消融治疗之前，往往会用到GnRH-a预处理，目的是缩小病灶，减少血供，纠正贫血，但是这里面有一个度的问题需要让大家了解。

我们先说一个基本情况， 在做子宫疾病消融治疗的时候，为了确保不损伤到子宫外的肠管和子宫内膜，必须要将消融范围局限在子宫肌瘤或腺肌症病灶的内部，这点和肺癌、肝癌疾病的治疗或腺肌症我们做腹腔镜下病灶消融是有不同的，后者是可以做到病灶全覆盖，而且要消融到癌灶周边5-10mm范围的正常组织。在良性疾病的消融治疗过程中，第一要素是不损伤。

打闭经针GnRH-a的作用是为了让病灶萎缩、血供减少，打针以后肌瘤或腺肌症病灶对消融会更加敏感，但是无论是一个8cm的子宫肌瘤还是打针萎缩到6cm的子宫肌瘤，我们在消融治疗过程中，都需要在肌瘤的周边保留2-10mm左右的边界，避免能量传导出去损伤周边组织。假设我们通过消融，肌瘤内部发生坏死（红色区域），在周边都保留0.4cm左右的边界（黄色区域），那么8cm肌瘤的消融范围是8-0.4-0.4=7.2cm，消融率会是(7.2*7.2*7.2)/(8*8*8)=72.9%，而假设肌瘤通过打针缩小到了7cm，消融范围7-0.4-0.4=6.2，消融率会是（6.2*6.2*6.2）/(7*7*7）=69.5%，而若是缩小了6cm，消融率则是（5.2*5.2*5.2）/（6*6*6）=65.1%。换句话来说，当病灶缩得越小的时候，相对消融率越低，消融率越低，病灶再长起来的机会就越高。上述问题其实本质上是一个数学问题。

消融治疗的时机这点和切除性手术时机是不同的，若是做腹腔镜或宫腔镜切除手术，病灶肯定是越小越好，而实施消融治疗，打针以后做消融治疗需要把握一个度，理论上病灶10cm以下了，贫血纠正了就可以治疗，而不能无限期等待下去。

同时因为这些药物都是肽类的，不能通过口服，需要定期注射或鼻粘膜喷剂，通常每28天就需要到医院去进行注射，这就带来了很大的不便性，目前还有大剂量的剂型（譬如10.8mg的戈舍瑞林），持续的时间也更长，对于一些外地的病人是更好的选择，避免了反复到医院注射的情况。鼻粘膜喷剂的GnRH-a目前在国内正在临床试验中，预计在不久的将来会上市，给使用带来方便。Gn-RHa在使用停药后的“反弹”现象

PS：少数患者在进行药物注射后，自认为“痊愈”了，拒绝接受后续的手术或者其他治疗，最终的结局就是针白打了，甚至病情加重。

好不容易发现有效的方法了，但不能长期注射，还不能口服，那么有没有能够口服的Gn-RHa呢？

有能口服的Gn-RHa吗？

Elagolix是目前比较值得关注的可以口服的非肽类Gn-RHa，最早在2003年发现，在随后的实验中逐步证明了Elagolix的有效性（拮抗作用）和安全性，主要的不良反应包括头痛、腹痛和潮热等。

目前Elagolix已经在2018年通过了FDA的批准在美国上市，不过遗憾的是通过审批适应症是针对子宫内膜异位症引起的疼痛，但作为一种可以口服的高效Gn-RHa药物，Elagolix可以达到前面所说的注射类Gn-RHa药物相同的效果，研发公司同时也做了相关的临床试验，在目前公布的12个月的3期临床结果中，Elagolix联合低剂量的雌激素的疗法，在对于症状为月经量过多的患者中，能够比较明显的改善这一症状，目前公布的3期临床试验中临床缓解率到达了87.9%（该实验的临床缓解指月经量小于80毫升，或者从治疗开始到12个月结束时月经量减少50%以上。），其中低剂量雌激素的加入是为了患者药物带来的潮热症状。

所以Elagolix是我们可以持续关注的一个药物，然而严格的临床试验需要一定的过程，最终什么时候能够在国内上市使用仍然是个未知数。

除了上述的药物外，其实还有一类药物，选择性孕激素受体调节剂（SPRM），也在临床上用于治疗子宫肌瘤，这类药物的代表就是米非司酮。

米非司酮虽然目前更多的用于药物流产，但其实低剂量的米非司酮连续口服，同样可以达到停经、缩小子宫肌瘤，进而在手术中降低难度，减少出血。作为一种经济实惠的方式，适合一些经济上不那么充裕的患者使用，缺点在于使用后个别患者会出现子宫内膜增生的情况，不过目前发现的这些改变都是可逆的，在停药后能够恢复。

SPRM类药物的另外一个值得关注的药物就是UPA，醋酸乌力斯他。作用同样是达到停经以及缩小子宫肌瘤，不过在公布的临床研究中，通过服用连续UPA 3个月，受试者的子宫肌瘤缩小率为21%，在另外一项连续3月重复2周期的临床研究中，子宫肌瘤的缩小率则达到了54%，同时超过80%的受试者成功的控制了月经量。

2018年UPA已经在EMA（欧洲药品管理局）获批上市，不过目前推荐的给药方案是一个比较复杂的间断给药的方案，在安全性方面，UPA也发现了对子宫内膜的影响，但也已经证实是可逆性的良性改变。

不过遗憾的是，因为在使用中发现了几例患者出现严重的肝损伤，在我国临床试验还没有结束就被退市。

总 结

以上就是目前临床上值得关注的几种药物，可以看到在目前的使用中，主要的目的还是控制月经量以及缩小子宫肌瘤的体积，绝大部分的应用仍然是在为创造更好的手术条件做准备，最终还是需要结合手术或者其他治疗的方式。

但相信随着像UPA这样的药物的长期应用的增多，部分情况的子宫肌瘤，或许依靠药物处理就完全可以满足临床需求了。

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龚晓明 医学博士

沃医子宫肌瘤微无创治疗中心

前北京协和医院妇产科 副教授

前上海市第一妇婴保健院 医师

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新浪微博：@龚晓明医生

原标题：《子宫肌瘤能用药物治疗吗？了解一下子宫肌瘤常用药》

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