肚里的宝宝偏小怎么办

宝宝在妈妈肚子里从开始孕育到出生的近10个月的时间里，可能会出现各种各样的疾病导致宝宝的生长发育出现异常变化，这些疾病可导致胎儿停止发育或患病，其中胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR) 就是一种严重的导致围产儿患病和死亡的重要原因，还可能带来远期的不良结局，包括儿童期的认知障碍及成人期疾病(如肥胖、2 型糖尿病、心血管疾病、中风等 ) 的发生风险增加。因此，科学地认识和预防FGR，对 FGR 进行早期筛查治疗就非常重要。

宝宝体重偏小可能是预兆

胎儿生长受限指的是受母体、胎儿、胎盘等病理因素影响，胎儿生长没有达到其应有的遗传潜能，多表现为胎儿超声估测体重或腹围低于相应胎龄第十百分位，这是一种病理性胎儿体重或腹围偏小。

但并非所有体重或腹围偏小的胎儿都是病理性的生长受限，受种族特异性的影响，不同种族所孕育的胎儿在同胎龄内可能存在胎儿体重或腹围低于应有体重或腹围第十百分位数以下的情况，其中也包含了部分健康胎儿。

小于胎龄胎儿所表现的体重或腹围偏小不能完全定为胎儿生长受限，但是可作为胎儿生长受限的一种预兆。

 

如何明确是否属于胎儿生长受限

准确核实孕周是诊断胎儿生长受限的重要前提，目前超声检查是诊断胎儿生长受限的重要工具，早孕期通常用超声测量胎儿的头臀长来准确评估胎龄。中孕期可以通过超声评估胎儿的各项生长指标，如双顶径、头围、腹围及股骨长度等，针对不同孕周的生长状况，还可以估测胎儿体重，并通过动态监测，了解胎儿的生长趋势，勾画生长曲线图，可以对生长发育正常的小胎龄儿和胎儿生长受限进行鉴别。

母体、胎儿及胎盘脐带是因素

导致胎儿生长受限的原因通常涉及到母体、胎儿及胎盘脐带等三个方面，寻找胎儿生长受限的病因对于胎儿的预后至关重要。目前母体方面的常见病因有营养不良、妊娠合并症、糖尿病、自身免疫性疾病等；胎儿方面的病因有遗传学异常、染色体疾病、结构异常、先天性心脏病等；胎盘、脐带方面的病因有胎盘异常、轮廓胎盘、绒毛膜下血肿，脐带异常，单脐动脉，脐带扭转等；此外还包括宫内感染、环境致畸物、药物的使用和滥用等其他因素。

筛查和预防是关键

怀疑胎儿发生宫内生长受限，首先需要排除胎儿方面因素，进行详细的胎儿结构超声筛查非常有必要；如果胎儿合并结构异常或早中孕期超声软指标异常时，建议介入性产前诊断，进行染色体微阵列及核型分析。

在胎儿生长受限的胎盘、脐带的病理因素中，胎盘及脐带异常是常见病因。包括胎盘局部梗死、胎盘形态异常、胎盘染色体异常、胎盘肿瘤、单脐动脉、脐带帆状或边缘附着、脐带水肿和脐带过度螺旋等。据研究显示，孕周在34周以前发生的胎儿生长受限中，有60%存在子宫动脉搏动指数大于第90百分位，这提示了胎儿生长受限与胎盘灌注不良引起的胎盘功能异常相关。

感染性因素占胎儿生长受限病因的 5%~10%，其中以巨细胞病毒、弓形虫和梅毒的感染多见。目前还是建议常规行 TORCH 筛查尤其是巨细胞病毒和弓形虫的产前筛查。

胎儿生长受限的预防是最有效的方法，目前的一些方法包含孕妇戒烟，同时避免吸入过多的二手烟，吸烟对于孕妇自身和胎儿都有很大的危害，会大大增加胎儿患上胎儿生长受限的风险。目前研究表明，在孕16周以前每天口服小剂量的阿司匹林也可以预防胎儿生长受限的发生。但是补充孕激素及钙剂等措施并不能预防FGR的发生。

定期监护很重要

胎儿生长受限的孕期监护方法主要包括计数胎动、超声和电子胎心监护。其中超声作为最理想的评估方法，可评估胎儿的生长趋势、多普勒血流、羊水量和生物物理评分等。

研究表明，在高危妊娠中，如果发现胎动异常，如两小时内胎动小于6次，则与不良妊娠结局密切相关，围产儿死亡率和因胎儿窘迫行紧急剖宫产的风险均显著增高。当出现胎儿生长受限的孕妇发现胎动减少时，需要及时就诊，进一步行胎儿评估。

使用超声动态测量胎儿腹围和体重评估胎儿生长发育速度时，不要频繁进行超声检查，应该至少间隔2-3周，才有效。

超声多普勒血流检测还可以对生长受限胎儿的脐动脉血流、脐静脉血流、大脑中动脉血流、静脉导管血流等进行评估。这些血流指标非常重要，在产科医师制定处理决策中占据重要地位，合理运用可以有效降低因胎儿生长受限导致的围产儿病率及死亡率，是胎儿生长受限最重要的监测方法，对于生长受限的胎儿，如果发现其脐动脉搏动指数正常，建议每两周复查一次。

分娩时机及方式需慎重

胎儿生长受限的孕妇在进行终止妊娠时，需要综合考虑孕周、病因、类型、严重程度、监测指标和当地新生儿重症监护的技术水平等来做出决定。

不同孕周的生长受限胎儿在考虑终止妊娠的时机时应对方式各有不同。例如孕周小于24周或体重小于500克的胎儿，如果存在明确生长受限的表现，建议到当地的产前诊断中心接受专业咨询和评估，排除胎儿遗传疾病等。

对于孕28-32周的生长受限的胎儿，如脐动脉血流出现异常同时合并静脉导管a波异常，建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后，积极终止妊娠。对于孕32周之前分娩的生长受限的胎儿，可以试用硫酸镁保护胎儿和新生儿的中枢神经系统。

对于孕34-37周的生长受限的胎儿，单次脐动脉搏动指数升高不需要立即分娩，应考虑完善对胎儿健康情况的系统评估，密切随访病情的变化，如胎儿监护情况良好，可期待至孕37周以后分娩。对于孕周大于37周的生长受限的胎儿，可以考虑积极分娩终止妊娠。

如何选择生长受限胎儿的分娩方式呢？单纯的胎儿生长受限不一定必须行剖宫产，应当结合其他危险因素和监测指标确定分娩方式。如果生长受限的胎儿伴有脐动脉舒张末期血流缺失或反向，则推荐行剖宫产终止妊娠。

作者系上海中医药大学附属第七人民医院  超声医学科 副主任医师 郭显峰