守好“看病钱”，青岛处理违法违规违约定点医疗机构718家

截至今年11月底

处理违法违规违约

定点医疗机构718家

解除、暂停医保业务89家

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看青岛医保部门如何守好

人民群众的“看病钱”“救命钱”

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12月15日，市政府新闻办召开新闻发布会，介绍我市医保基金监管工作相关情况。市医疗保障局副局长管仁成，市检察院检委会专职委员孙友昌，市公安局刑警支队支队长刘伟，市卫生健康委副主任、新闻发言人邢晓博出席发布会并回答记者提问。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。今年以来，市医疗保障局会同市检察院、市公安局、市卫生健康委、市市场监督管理局按照国务院《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，始终把加强医保基金监管作为首要任务，坚持标本兼治、综合施策，严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为，切实维护医保基金安全和广大参保人员合法权益，取得良好成效。现将有关情况介绍如下：

2023年度全市医保基金监管工作基本情况

今年以来，全市各级医保部门综合运用政策调整、费用审核、协议管理、智能监控、经办稽核、行政处罚、刑事处理、信用监管等多种监管手段，不断强化跨部门联合监管力度，以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。截至今年11月底，处理违法违规违约定点医疗机构718家，解除、暂停医保业务89家，行政处罚11起，向公安机关移送（报案）3起，向卫健部门移送案件8起，向市场监管部门移送案件5起，通过新闻媒体实名曝光典型案例17起。

综合施策，扎实做好常态化监管

飞行检查常态化。市医疗保障局按照国家医保局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，持续聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规违约问题，采取不打招呼、直奔现场的方式对10个区市的18家定点医疗机构开展飞行检查，查实违规资金3037万余元。

专项整治常态化。今年初，市医疗保障局印发了《2023年全市医保基金综合监管工作方案》，对全年医保基金监管各项行动进行部署。主要做了四个方面的工作：组织开展违规报销死亡人员待遇专项工作。查实违规报销死亡人员医保待遇372人次，追回违规医保基金14万元。组织自查自纠。通过下发大数据分析规则，督导全市医疗机构开展自查自纠，主动退回医保基金420万余元。开展专项稽核检查。结合日常稽核、投诉举报、大数据分析等情况，重点锁定精神类疾病医院、长期护理机构等定点医药机构，下达稽核意见书268份，涉及违规金额4750万余元。开展专项审核。针对骨科、康复类、省内异地医疗费等违规多发领域开展专项审核，查实违规费用640万余元。

日常监管常态化。今年以来，全市医保部门进一步加强对全市定点医药机构的日常监管力度。借助智能监控系统实现医保费用审核全覆盖，按月通过智能监控系统排查审核疑点数据，智能审核系统共查处违规费用906万余元；有序推进开展按比例抽审定点医院的结算病历的审核工作，抽审查实违规费用246万余元。

智能监控常态化。今年以来，市医疗保障局在国家标准规范基础上，通过引入涵盖智能审核、生物识别、大数据在内的应用技术，初步构建完成了涵盖事前事中事后审核系统，人脸识别住院查房、医生签到，无感监控等在内的全流程监控体系。一是人脸识别子系统。通过生物识别技术，打造“移动APP+监管操作台”两端联动的远程监管平台，实现医保住院智能查房，实时核实患者及医生信息。其中，住院患者签到已覆盖一级及以上医疗机构198家，签到任务涉及152.8万人次。医师签到已覆盖一级及以上医疗机构217家，签到任务涉及27.9万人次。二是无感监控子系统。通过人脸识别和大数据分析技术，在医院结算窗口、血透室出入口等重点区域安装摄像头，在参保人无感状态下进行抓拍，对患者冒名就医、医院虚开项目等不合理行为进行监控。

社会监督常态化。今年4月份，市医疗保障局举办了医保基金监管集中宣传月活动，增聘了社会监督员，曝光了典型案例，组织定点医药机构签订了《维护医保基金安全承诺书》。针对医保领域不同主体开展基金监管政策宣讲30余场，印制宣传海报1.2万余份，发放宣传折页20万余份，宣传帆布袋1万余个，拍摄警示教育短视频9部。

协同高效，健全完善监管机制

健全综合监管机制。今年6月份，市政府分管副市长主持召开了全市医保基金监管工作联席会议，进一步压实各方责任，持续凝聚监管合力。同时，市医疗保障局会同市检察院等五部门联合召开会议，在全市范围内部署开展打击欺诈骗保专项整治行动。

完善行刑衔接机制。在同公安部门建立联席会议制度的基础上，继续完善联合办案机制，针对涉嫌犯罪案件成立联合专案组，充分发挥公安部门侦查手段和医保部门专业优势，进一步提高案件侦办效率。今年已配合公安部门侦办案件3起。

完善行纪衔接机制。在进一步完善《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》基础上，对移送内容、流程等进一步细化和规范，充分发挥医保部门与纪检监察机关的联动作用，强化对中共党员和监察对象违规违纪违法行为的责任追究。

定点医药机构违法违规违约使用医保基金行为表现及法律后果

行为表现

从近年来我市查处的案件看，各类定点医药机构违法违规违约使用医保基金的行为主要包括两大类：

不规范、不合理使用医保基金。主要表现是叠床住院、挂床住院、分解住院、查体式住院、诱导住院，分解收费、超标准收费、超范围收费、套用项目收费，不合理诊疗、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

欺诈骗保。医药机构的主要表现是“假病人、假病情、假票据”，这些问题较多的发生在社会办医疗机构；参保人的主要表现是伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取倒卖药品、耗材骗取医保基金等行为。

法律后果

违法违规违约使用医保基金，给定点医药机构带来的法律后果主要包括：

承担协议违约责任。对未按约定履行医保服务协议的定点医药机构，医保部门将根据不同违约情形和医保协议约定，分别给予约谈、通报、限期整改、纳入年度考核、追回或拒付违规费用、暂停医保基金拨付、暂停相关医保业务、解除医保服务协议等处理；对违规的责任医保医师，将根据不同违规情形和医保医师管理的有关规定，分别给予考核扣分、暂停半年或一年医保服务资格的处理。

承担行政违法责任。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》但尚未构成犯罪的定点医药机构，医保部门将依法给予责令改正、约谈有关负责人、责令退回医保基金、行政罚款、责令暂停相关医保服务直至解除服务协议的处理；对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》但尚未构成犯罪的参保人员，医保部门将依法给予责令改正、责令退回医保基金、暂停医疗费用联网结算3至12个月的处理。

承担刑事责任。对医保部门查实的欺诈骗保数额在6000元以上的定点医药机构或者参保人员，将依法移送公安机关追究刑事责任。其中，对构成诈骗医保基金犯罪的责任医保医师，将被卫生健康部门依法暂停或吊销执业医师资格。同时，对因诈骗医保基金被追究刑事责任的犯罪人员信息，相关司法机关将依法进行记录并对外提供查询。

承担党纪政务责任。因骗保被行政处罚，因违反医保协议约定被作出暂停或解除医保服务协议、取消医保服务资格等处理，以及未依法依规履行医保基金管理责任的，涉及中共党员涉嫌违反党纪、监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，医保部门将依法移送纪检监察机关，依规依纪依法追究党纪政务责任。

承担严重失信联合惩戒责任。对因欺诈骗取医保基金、违反医保协议等被认定为严重失信的定点医药机构或参保人员，其严重失信信息将被依法推送、共享至其他相关职能部门，对严重失信者或其法定代表人、主要负责人、实际控制人等实施跨部门、跨领域、跨地区的联合惩戒，使其“一处失信，处处受限”。

下一步工作打算

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，涉及每个参保人的切身利益，与大家的生命健康安全息息相关，同时医保基金安全直接影响医疗保障制度持续稳定运行。下一步，全市各级医保部门将按照《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》有关要求，进一步压实医保行政部门监管责任、压实医保经办机构审核检查责任、压实定点医药机构自我管理主体责任、压实行业部门主管责任、压实地方政府属地监管责任，依法查处各种违法违规违约使用医保基金行为。同时，将继续加强与人民检察院、公安、卫健和市场监管等部门的协同联动，对欺诈骗保行为敢于亮剑、敢于斗争，以零容忍的态度持续打击欺诈骗保，全力守护好广大参保人看病就医的“钱袋子”。

人民群众的“看病钱”，需要大家一起来监督。我市各级医保部门都设立了举报电话，如果发现违法违规使用医保基金的问题线索，可及时向市或区市医保部门反映，对举报查实的将根据有关规定给予举报人最高20万元的奖励。

还有这些大家关心的问题

一起来看

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Q1

齐鲁法制网记者：今年以来，市公安局在加强医保基金监管，共同管好百姓看病钱方面都做了哪些工作？

刘伟：一、坚持高位推动，统筹部署推进。

打击医保诈骗犯罪事关民生大局的安定，我局进一步提高政治站位，压紧压实责任，成立了由市局分管局长任组长的打击欺诈骗保专项行动领导小组，建立了由刑警、经侦、治安等主要警种部门负责同志共同参与的工作专班，加强指挥调度，统筹部署推进工作。市局刑警支队聚焦医保诈骗犯罪新动态，深入研究规律特点，牵头相关警种部门纵深推进专项行动，确保了各项部署落到实处、见到实效。

二、坚持密切合作，深化协同打击治理。

打击治理医保诈骗犯罪涉及多个环节、多个领域。在侦办案件过程中，我局主动加强与市医保、卫健、药监等职能部门的沟通协作，健全长效机制，凝聚强大合力。充分借助医保、卫健、药监等专业优势，根据办案需要，随时研究解决医保、医疗等方面专业问题，强化线索排查、信息共享和案件研判，形成工作合力，堵塞漏洞，完善治理，确保取得良好效果。

三、坚持精准研判，重拳雷霆打击

我局抱定敢打必胜的决心，采取挂牌督办、提级管辖、领导包案等措施，组织精锐力量全力攻坚，在实战中优化战法，提升能力。一是建立专班核查模式，统一对市医保局等部门移送的犯罪线索组织筛查，对案件要素进行先期梳理甄别；二是成立专案组联合侦办，由刑警支队牵头主侦，组织相关警种部门，会同属地分市局合成作战，全链条打击，加大追赃挽损力度，最大程度挽回国家医保基金损失；三是确保办案质量，加强与检、法机关有效衔接，使案件诉讼工作顺利进行。

今年以来，全市已破获多起重、特大诈骗医保基金类案件。典型案例如下：破获张某凯等人诈骗生育津贴系列案件，抓获涉案人员7名，涉案金额200余万元；破获滕某萍等人诈骗医保基金系列案件，抓获涉案人员92名，涉案金额300余万元；破获杨某盼等人诈骗生育津贴系列案件，抓获涉案人员66名，涉案金额200余万元。

下一步，我局将继续深入开展破案打击工作，与卫健委、医保局等部门深度配合，深挖线索，深入研究，及时把握医保诈骗犯罪的新动态，进一步提高打击治理的整体效能，推动常态化打击医保诈骗工作，全力维护国家医保基金安全，守护好百姓的“治病钱、救命钱”。

Q2

山东商报记者：检察机关是如何发挥法律监督职责，依法、准确打击医保诈骗犯罪的？

孙友昌：近年来，我市检察机关切实发挥检察职能作用，依法惩治、防范欺诈医保骗保等违法犯罪，取得了良好成效。

一是提高政治站位，强化政治担当。全市检察机关认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，进一步深刻认识开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的重要意义，清醒认识骗保侵财的严重危害。依法能动履职，准确把握医保诈骗犯罪活动出现的新问题新动向，围绕打击整治医保诈骗的难点、痛点、堵点，针对人民群众反映强烈的问题和环节，结合检察职责，推进欺诈医保骗保专项整治。

二是发挥检察职能，依法严惩骗保犯罪。全市检察机关积极发挥审查逮捕、审查起诉和诉讼监督职能作用。充分发挥捕诉一体优势，依法做好审查逮捕、审查起诉各环节工作，对重大疑难复杂案件积极开展提前介入、引导侦查取证工作，并通过与公安机关联合挂牌督办等方式夯实证据基础，严把事实关、证据关，形成依法严惩骗保犯罪的高压态势。同时充分发挥数字检察优势，通过数据建模、融合审查、类案监督等方式，精准发现并打击各类侵犯医保基金犯罪。

三是打防并举，聚焦源头治理促进行业监管。检察机关在在办案中注意法治思维、强基导向，畅通行政执法与刑事司法衔接渠道，摸排梳理案件线索，强化立案监督，完善案件处理信息通报机制，提升医保基金监管质效。同时做好舆论宣传引导工作，对骗取医保基金违法犯罪的典型案例及时曝光，综合运用报纸、电视、新媒体等宣传渠道，提高广大人民群众、各类机构组织对医保基金管理规范制度的正确认识。

Q3

青岛财经日报记者：《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出要强化行业部门主管责任，请问市卫生健康委作为行业主管部门，采取了哪些措施，保障医保基金的合理使用？

邢晓博：加强医疗服务行业监管，规范医疗服务行为，是卫生健康部门的重要职责。我们主要是从以下几个方面开展工作。

第一，持续提高医疗服务的规范化水平。我们调整设置了临床、医技、管理3大类、60个医疗质量控制中心，每年常态化开展专业培训、督导检查以及专业标准修订工作，通过发挥质控中心专业引领作用，实现区域医疗质量管理规范化、同质化发展。同时，发挥公立医院绩效考核的“指挥棒”作用，每月分析医院运行数据，引导公立医院主动控制成本和医疗费用不合理增长，杜绝不合理检查行为，强化医疗质量安全。推进检查检验结果互认共享，促进医疗资源合理利用，减轻人民群众就医负担，截至目前，214家医疗机构实现检查检验结果共享互认。

第二，加强教育培训和激励引导。我们持续加强医保普法教育和医保相关规定的培训，提高医疗机构和医务人员合理使用医保基金的意识。严格贯彻落实《医疗机构从业人员行为规范》《医疗机构从业人员廉洁从业九项准则》，引导医疗卫生人员增强责任感、使命感、荣誉感，规范执业行为，引导形成风清气正的行业环境。

第三，不断完善监督管理体系。我们持续推进纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作，开展不合理医疗检查专项治理、“民营医院管理年”等专项行动，重点惩治利用虚假证明材料、虚构医药服务项目或虚计项目次数，串换药品耗材、诊疗项目或服务设施等欺诈骗保问题。我们探索建立智慧监管新模式，在全省率先启动卫生健康信用信息化平台建设，有效推动全市卫生健康领域相关单位和各类重点人群信用档案管理、信用评价、风险预警等信用监管工作，并为下一步相关部门间的信用信息协同共享、信用结果运用以及联合奖惩等奠定了重要基础。

下一步，我们将切实履行职责，持续加强行业管理，同时积极配合医保部门，切实维护好医保基金的常态、稳固运行。

原标题：《守好“看病钱”，青岛处理违法违规违约定点医疗机构718家》

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