医学干货︱为甲状腺功能减退患者做手术，麻醉风险要重视

近期，锋哥团队连续为两位甲状腺功能减退的肠癌患者做了手术，诚然，手术前我们一定要重视此类患者的麻醉风险评估。大多数文献报道：并发症多出在没有诊断出的甲状腺功能减退病人，因此，术前诊断和治疗是麻醉安全的关键。

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（文中观点代表原作者个人，特此声明）

甲状腺功能低下：又称甲状腺功能减退症（“甲减”），是由于甲状腺激素合成和分泌减少或甲状腺激素作用减弱，导致的全身代谢减低的综合征。

甲状腺↑↑↑

甲状腺是人体重要的内分泌器官，其分泌的甲状腺激素对人体的生长发育、新陈代谢、体温调节等具有重要作用。当甲状腺功能低下时，甲状腺激素分泌不足，会导致身体的代谢率降低，出现一系列症状。锋哥今天想跟大家聊的话题是：我们在为甲减患者进行麻醉风险评估时，需要注意些什么？

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导致甲减的主要病因？

1. 自身免疫性疾病：如桥本甲状腺炎，是甲状腺功能减退症最常见的原因之一。自身免疫性疾病导致甲状腺组织受到攻击和破坏，从而减少甲状腺激素的产生。

2. 甲状腺手术：部分甲状腺切除手术或甲状腺全切除手术可能导致甲状腺功能减退症。

3. 放射性碘治疗：放射性碘治疗用于治疗甲状腺功能亢进症（甲亢），但过度治疗或治疗后发生放射性甲状腺炎，可能导致甲状腺功能减退症。

4. 颈部放射性照射：颈部接受放射性治疗，如放疗治疗颈部肿瘤，可能对甲状腺造成损害，导致甲状腺功能减退症。

5. 药物：某些药物，如抗甲状腺药物、碘剂、锂盐等，可能干扰甲状腺功能，导致甲状腺功能减退症。

6. 垂体或下丘脑疾病：垂体肿瘤、垂体炎、下丘脑病变等可能影响甲状腺激素的分泌和调节，导致甲状腺功能减退症。

7. 碘缺乏：碘是甲状腺激素合成的重要原料，碘缺乏地区的人群可能患上甲状腺功能减退症。

8. 先天性甲状腺缺陷：某些先天性甲状腺疾病，如先天性甲状腺发育不全或甲状腺激素合成酶缺陷，可能导致甲状腺功能减退症。

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甲减的病理生理？

甲减患者全身组织间隙中含有大量细胞外粘液性物质（黏蛋白），这种蛋白亲水性极强，吸聚大量水分，沉积在组织间隙中导致水钠潴留。皮肤会出现表面角化、畏缩，毛囊及汗腺管有角化栓塞呈特异性“粘液性水肿”。心肌细胞被黏蛋白附着表现出间质水肿、心肌张力减退，心脏松弛而扩大，呈心肌假性肥大，重者可出现心肌纤维断裂，细胞坏死，心包积液。病人还有皮肤干燥、便秘，疲倦无力、反应迟钝、声嘶、畏寒和记忆不良等症状。体检可见眼周水肿、甲状腺肿大、低体温、心脏扩大、心动过缓和反射迟钝，晚期可出现黏液性水肿，甚至昏迷。

1.呼吸系统：

呼吸功能的变异包括最大通气量降低，CO2的弥散能力减弱，对缺氧和高碳酸血症的通气反应明显减弱，在呼吸抑制药物的影响下，易发生呼吸功能不全。

2.基础代谢率：

显型甲减病人的基础代谢率仅及正常55～60％。由于线粒体酶的总量与活性均降低，使基础氧化速度减慢，受低温打击后，线粒体的能力减弱， 病人对低温特别敏感。

3.交感肾上腺系统：

过去曾认为甲减患者对儿茶酚胺的敏感性降低，但虽近的研究表明：血管对儿茶酚胺的反应无明显变化，使用直接作用的血管收缩药仍有升压作用。

4.其他：

实验指出甲状腺切除鼠的肝脏代谢药物的速度降低。甲减病人对吗啡敏感，部分与药物代谢降低有关。甲减病人的肾小球滤过率与肌酐清除率降低，水的排泄减低；这与稀释性低钠的形成有关，由于肾功能的变化，易导致水和电解质紊乱。

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甲减的临床表现？

甲状腺功能减退症的临床表现因人而异，并且在疾病的不同阶段可能有所不同。以下是一些常见的临床表现：

1. 畏寒、乏力：甲状腺功能减退症导致身体代谢率降低，患者可能感到寒冷、疲倦和乏力。

2. 体重增加：甲状腺激素水平低下会导致新陈代谢减慢，患者可能出现体重增加的情况。

3. 记忆力减退：甲状腺功能减退症可能影响大脑功能，导致记忆力减退、注意力不集中等问题。

4. 便秘：甲状腺功能减退症可导致肠道蠕动减缓，从而引起便秘。

5. 月经紊乱：女性患者可能出现月经周期不规律、经量减少等问题。

6. 毛发脱落：甲状腺功能减退症可能导致头发变稀疏、干燥、脆弱，容易脱落。

7. 皮肤干燥：甲状腺功能减退症会影响皮肤的水分和油脂分泌，导致皮肤干燥、粗糙。

8. 心包积液和心力衰竭：严重的甲状腺功能减退症可能导致心包积液和心力衰竭。

9. 精神抑郁：甲状腺功能减退症可能影响情绪，导致抑郁、焦虑等精神问题。

10. 肌肉疼痛和僵硬：甲状腺功能减退症可能导致肌肉疼痛、僵硬和无力。

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甲减的辅助检查方法？

1.甲状腺功能检查：血清TT4、TT3、FT4、FT3低于正常值。

2.血清TSH值：

（1）原发性甲减症：TSH明显升高同时伴游离T4下降。亚临床型甲减症血清TT4、TT3值可正常，而血清TSH轻度升高，血清TSH水平在TRH兴奋剂试验后，反应比正常人高。

（2）垂体性甲减症：血清TSH水平低或正常或高于正常，对TRH兴奋试验无反应。应用TSH后，血清TT4水平升高。

（3）下丘脑性甲减症：血清TSH水平低或正常，对TRH兴奋试验反应良好。

（4）周围性甲减（甲状腺激素抵抗综合征）：中枢性抵抗者TSH升高，周围组织抵抗者TSH低下，全身抵抗者TSH有不同表现 。

3.X线检查：心脏扩大，心搏减慢，心包积液、颅骨平片示蝶鞍可增大。

4.心电图检查：示低电压，Q-T间期延长，ST-T异常。超声心动图示心肌增厚，心包积液。

5.其他：血脂、肌酸磷酸激酶活性增高，葡萄糖耐量曲线低平。

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甲减患者麻醉前的注意？

1. 术前进行补充治疗是甲减病人最重要的术前准备

大多数病人用甲状腺素钠（L-T3）治疗疗效好， 它的显效时间虽较碘塞罗宁（L-T4）慢，但半衰期为144小时， 且甲状腺外组织有大量贮存，使血清与组织的水平恒定。开始每天25～50μg， 每1～2周增加50μg，一般剂量维持在100～150μg/天，直到甲状腺功能恢复正常。

2.正确评估麻醉对甲减患者的影响

甲状腺功能减退本身不需要手术治疗，但当患者其它外科疾病合并甲减需要手术治疗时，甲减会对麻醉和手术产生重大影响。术前应重点对心脏、呼吸及其它重要器官的功能进行仔细的检查与评估：

（1）甲状腺功能减退性心脏病：是指甲减患者伴有心肌受损或心包积液。其原因尚不十分清楚，可能与心肌代谢障碍及粘液水肿浸润有关。临床表现为心包积液、心脏扩大、心输出量减少、心电图示传导异常及肢体导联低电压。甲状腺素替代治疗有效，但要注意本病患者常合并高血压和冠心病，用L-T3钠片治疗时易诱发高血压与心绞痛，应改用作用较为温和的L-T4钠片。术前有心绞痛者及高血压者，可用硝酸甘油、长效硝酸酯及β-受体阻滞剂等积极治疗，改善后方可行择期手术。心包积液伴心包填塞者，术前应行心包穿刺或先行心包部分切除术。

（2）甲减患者常合并不同程度的呼吸功能障碍，缺氧与二氧化碳蓄积。术前应进行包括肺功能测定、动脉血气分析在内的详细的呼吸功能评估，术后应作好呼吸机治疗的准备。尤其是应重点注意以下几点：

A、口腔、舌及咽部组织粘液水肿可致上呼吸道狭窄及气管插困难。必要时此类患者应在清醒下气管插管或采用纤维支气管镜引导下插管。

B、胃排空障碍、麻痹性肠梗阻者要注意呕吐误吸。

C、肿大的甲状腺可压迫气管。

D、文献报道，此类患者常合并不同程度的睡眠呼吸暂停综合征(SAS)。其原因除上呼吸道粘液水肿外，还与颏舌肌肌细胞内收缩物质异常导致颏舌肌肌力下降等原因有关。

E、大量胸腔积液者，术前应行胸腔穿刺抽液。

F、控制肺部感染。

（3）明确甲状腺功能减退的原因，原因不同麻醉处理不同。如：桥本氏甲状腺炎是甲减的主要原因，要注意是否合并其它自身免疫性疾病。下丘脑及垂体病变者要注意是否合并肾上腺皮质功能不全。

（4）纠正贫血，控制感染，纠正低血糖、电解质紊乱和酸碱失衡等。

（5）本病患者常合并不同程度的肾上腺皮质功能不全，围术期应适当补充肾上腺皮质激素。常在术前一天和麻醉开始后静注氢化可的松l00～200mg。此外，下丘脑-垂体性甲减者应先补充肾上腺皮质激素3～5日后方可给与甲状腺素替代治疗，否则可诱发肾上腺皮质危象。

（6）本病无特殊禁忌的麻醉药，但由于患者全身组织器官功能减退，病人对各种抑制药物极为敏感，小剂量麻醉药可引起严重的呼吸循环抑制。为避免呼吸抑制，术前应慎用镇静药或仅用抗胆碱药。

亚临床型病人无特殊麻醉问题，轻型病人术前用L-T3。治疗后，麻醉处理亦无特殊困难。

显性病人特别是术前准备不够充分的病人，由于明显的生理扰乱，麻醉风险性相应增加，而且术后有诱发昏迷的潜在危险。麻醉方式应尽可能选择区域阻滞，局麻药宜减量使用。若选用全麻，应行气管内插管，以便呼吸管理。

全麻诱导时，必须考虑到低血容量，用硫喷妥钠有使病人血压急剧下降的危险，宜小量分次注射或用其它药物取代。氯胺酮有保持血压稳定的优点，但兴奋症状发生率高。麻醉维持可选用NO-O2-肌松药为基础，强效吸入全麻药即使低浓度亦常致血压严重下降。芬太尼用量亦应尽可能减少，以防苏醒延迟。甲减病人的基础代谢率低，CO2产生减少，而脑组织的耗氧量并未降低，因此机械通气时，要注意避免低碳酸血导致脑血流降低。泮库溴铵有轻度抑制交感作用。由于甲减病人的肌肉软弱常伴低通气，术后需长时间呼吸支持。

麻醉中必须监测病人体温，提高手术室内温度，若体温降低至32℃，要立即复温，以防出现难治性心律失常。术中和术后的低温和电解质紊乱较常见，应注意纠正。

由于心输出量、循环血容量减少，压力感受器反射受损，β-受体敏感性下降及受体数量减少等，在麻醉期间可出现严重的循环抑制。术中应加强监测，除常规监测项目外，必要时应监测CVP、PCWP、血糖、电解质、血气分析。

总之，对于甲状腺功能减退患者进行手术麻醉时，麻醉师需要充分了解患者的病史和甲状腺功能状态，进行全面的评估和监测，并根据需要进行药物调整和气道管理，以确保手术的安全和顺利进行。

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