郑医感控自习室-第十七期丨危险的气道湿化方法

原创 刘琛 SIFIC感染视界

撰稿：刘琛（郑州人民医院）

背景与问题

笔者曾见过这样一种气道湿化的方法：患者重大手术术后，气管切开，病区医生对患者进行了气道湿化——使用某种家用加湿器，在加湿出雾口处连接一根塑料软管，将雾化水汽引导至患者气道切开金属套管管口，作为气道湿化使用。因患者无法耐受气管内滴入或着泵入的湿化方法，会诱发患者咳嗽，加湿器这种方法效果不错，于是一直在用。但这其中其实有着很大的感染风险和隐患，今天我们就共同来讨论一下。

气管切开患者的气道湿化

根据《成人气管切开拔管中国专家共识（2023）》，总结一下对于气管切开患者气道湿化的推荐意见：

湿化装置及温度与湿度：人工气道的加温加湿对于避免气道内痰痂形成及防止气道痉挛至关重要。美国国家标准协会建议吸入气体绝对湿度≥30 mg H2O/L。一般认为，吸入气体在Y型管处湿化水平应达33-44 mg H2O/L，温度保持34-41 ℃，相对湿度为100%。

气道湿化量和种类：气管切开患者每日气道失水达800 ml/d以上。由于气道湿化不充分、痰液黏稠及痰液引流不力等因素影响，人工气道的内壁常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。若在患者呼吸时发现套管口气流流速明显增快、气流声增强、吸痰时吸痰管进入不畅或痰液黏稠，需考虑气道痰痂形成可能，通过定期的评估并及时吸痰和调整气道湿化措施，可有效避免气道痰痂形成。

而《中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016）》对于气道湿化的说法是：应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。由于人工气道的建立，无法完成吸入气的加温和加湿，必须依靠医疗措施来实现。对上述加温加湿程度和效果的评估和调整至关重要。一般认为，吸入气体应该在Y型管处保持相对湿度100%，温度在37℃。

所以，气管切开患者的气道失水会导致一系列问题，气道湿化是避免出现气道阻塞等并发症的的有效方法，不过专家共识里并没有对气道湿化的方式做进一步推荐，而临床常用的方法主要有气道滴入（含间断滴入、持续泵入）、雾化或湿化气体吸入等方式。

加湿器与气道湿化

说回那个加湿的病人，家属说使用纯净水作为湿化用水，每天也会将湿化器使用自来水进行冲洗，仔细看了加湿器的型号，是某种小型超声波加湿器，管床医师表示这个方法也是询问了他的某位其他医院的同学学习到的方法，进一步查看了一下湿化器，水槽底部已经有了一些水垢，周边摸起来也有一些滑腻的感觉，将加湿器打开凑近一闻，雾化的水汽还有些酸腐的味道。

在2005年，中国消毒学杂志就发表了一篇《超声波加湿器内水中自然菌生长情况及其对空气污染的研究》，文章在超声波加湿器连续使用条件下，对「湿化器内装水」及「加湿时室内空气」进行了采样检测。结果发现在，室温 17-20°C，相对湿度9%-27%条件下，每天连续开机4 h，开机1 h 后水中细菌即有所增加，随着连续使用时间的延长，水中菌数呈逐渐增加趋势，连续使用5d以后，水中存活菌数维持在较高水平。

同时，新旧加湿器均随着连续使用时间延长，其内装水中自然菌生长菌量不断增加；旧加湿器内水中生长菌数较新加湿器明显增多。对于不同湿化用水，不管是蒸馏水、饮水机中取用的饮用纯净水还是凉开水，连续使用1d以后，其水中菌数明显增加。即使初始菌数很低的凉开水，使用一天后， 水中生长菌数较蒸馏水和纯净水都高，达8100cfu/ ml。将连续使用状态下的超声波加湿器雾化水量调节至 230 ml/h，在气雾室温度18°C -18.5°C，相对湿度加湿前36% -57% 条件下，检测结果表明，随着雾化加湿的时间的延长，空气中污染菌数明显增加；雾化10 min 后空气中平均污染菌数从加湿前的11 cfu/ m⊃3;，增加至1413 cfu/m⊃3;，雾化30 min 后空气中平均污染菌数高达59481 cfu/m⊃3;。而在《超声波加湿室内微生物气溶胶浓度、分布与群落动态变化》这篇研究中，作者发现：

1.超声波加湿室内微生物气溶胶显著改变：细菌浓度呈指数增长，增长幅度与加湿水平显著相关(P <0.05)，粒径分布结果表明细菌颗粒集中于 0.6-1.1 μm 粒径段(可入肺)，具有较大健康风险。

2.加湿后细菌气溶胶群落变化显著：群落结构转变为以致病菌属主导，并以假单胞菌属为主(RA=40.50%)，短波单胞菌属(RA=3.02%)，不动杆菌属 (RA=0.98%)和军团菌(RA=0.69%)等具有致病风险的菌丰度均增大。3.3种常用加湿用水中，自来水中微生物繁殖最缓慢，蒸馏水次之，凉白开最多，连续加湿时水箱内细菌呈指数增长，分析表明，加湿空气中与中高加湿水平(RH>55%)室内灰尘中细菌浓度与水中细菌浓度成正相关，且加湿后空气中与水中细菌群落具有很高相似性。以上两个研究还只是对于空气中漂浮的菌落进行了检测，而我们刚才说的患者则是将水汽使用塑料软管进行导流，照上面的研究看，软管内表面和管口雾化水汽的含菌量估计也会非常惊人，这其中的感染风险也可想而知。

小结

超声波湿化器的原理，是使用高频振动把水珠打成水雾、喷射到空气中，于是水中的细菌就会随着打碎的水分一起喷洒并悬浮在空气中，而且只要加湿器与水接触的任何一个角落被细菌污染，即便使用无菌水细菌也会在短时间内指数增长，上面两个研究已经充分证明了这点。想要让整个加湿器的内部做到「全部持续无菌」基本是不可能的，细菌迟早会随着空气流动进入水箱，附在边边角角，即便每次使用完进行冲洗、甚至消毒也无济于事。超声波加湿器在北方同时也是办公桌上的常客，但是相关研究告诉我们，如果不想与高浓度的细菌共享湿润的空气，还是得想想别的办法。

对于气管切开患者来说，气道湿化困扰经常存在，于是加湿器这个方法应运而生，因为超声波加湿器价格便宜、尺寸较小，而且湿化雾气明显、肉眼可见、能给人一种“疗效确切”的感受，对于住院期间临时使用再合适不过。但是，临床气道湿化的问题解决了，严重的医院感染风险却浑然不觉的增加了。这个例子同时也提醒我们，「家用」的方法拿来「医用」，一定要谨慎。

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