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构建三级防治体系，加强慢病管理丨华山医院与宝山区共同推进慢性肾脏病防治

2024-01-15 18:04

来源：澎湃新闻·澎湃号·政务

原创肾病二科复旦大学附属华山医院订阅号

1月11日，由宝山区卫健委和复旦大学附属华山医院护理部、肾病二科共同主办的“宝山区慢性肾脏病防治联盟启动会”在华山医院宝山院区召开。

华山医院党委书记邹和建，宝山区卫健委副主任钱晓忠，华山医院宝山院区院长钟良、副院长陈爽、副院长尹波，以及来自6家市区级医院、18家社区卫生中心的80余位医护人员参与此次活动。华山医院肾病二科主任薛骏主持开幕式。

薛骏

钱晓忠

作为全市常住人口第三大区，近年来，宝山区慢性肾脏病（CKD）患者数量不断增加，钱晓忠提到，这种患病率高、知晓率低、预后差、医疗费用高的慢性疾病对市民健康构成了重大威胁，而构建CKD三级防治体系、建立体系化的健康管理与延续照护服务模式，对高危患者提供全方位筛查和早期干预具有重大的意义。这一项目的创新性、重要性和可行性值得期待，他预祝此次启动会圆满成功并殷切期望项目的顺利推进。

邹和建

华山医院宝山院区立足宝山，服务宝山市民，慢病管理应紧紧联系基层。邹和建希望通过此次启动会，能在宝山卫健委的协调和指导下，利用医联体网络充分发挥三级医院的优势，强化社区联动机制，真正将慢性肾脏病的庞大人群管理起来，造福区域患者，同时也培养一支具有扎实慢病管理能力及科研能力的医护团队。

丁峰

在上海交通大学医学院附属第九人民医院肾脏科主任、上海市肾脏医师协会副会长、上海市血液净化创新中心主任丁峰的主持下，薛骏作了题为《宝山区CKD防治体系建设》的报告，就宝山区CKD防治联盟项目的背景、目标和主要内容向与会者做了介绍。他提到，宝山区分别有5.3万和16.5万的糖尿病、高血压患者，可知CKD高危人群众多，潜在患者数量巨大。然而，目前区域范围内尚未实现CKD的全面筛查，相关的专病门诊以及专科医护的有效随访和规范治疗仍缺进一步落实。此次建立宝山区CKD防治联盟的目的，就是要打造由宝山区血透质量控制中心和疾病预防控制中心领衔，社区卫生服务中心、市区级医疗机构组成的慢性肾脏病三级防治体系，形成对区域内CKD患者的全周期、全流程、专科化的慢病管理与延续性照护服务模式。

吴萃

宝山区疾控中心慢防一科主任、上海市卒中学会理事、上海公卫执业医师实践技能考官吴萃介绍了“宝山区医防融合慢性病综合服务管理”的经验，详细讲解了慢性病流行现状和防控体系的构建，以及目前针对慢病管理的实践与探索，让与会者对其重要性有了全新的认识，也对推进“社区健康管理”、“以人为中心，探索整合式慢病管理”、“信息化技术在慢病管理的未来应用”等主题有了更深入的理解。讲课由复旦大学附属中山医院吴淞医院肾内科副主任、上海市康复医学会肾脏康复分会委员、中国老年学和老年医学学会转化医学分会委员张蕾主持。

张蕾袁江姿尤莉

仁济医院宝山分院肾内科执行主任袁江姿主持下一讲课环节。华山医院肾病二科副主任尤莉用详实的数据说明了慢性肾脏病早期防治的重要性。她首先介绍了慢性肾脏病高危人群的定义和筛查方法，CKD队列的建设和管理途径，然后回顾了当前的防控现状，展望了项目的开展前景，针对高危人群的筛选提出了切实可行的方法。最后她还强调了“资源下沉，上下协作；预防为主，强化基层；改革创新，系统整合”的管理模式是CKD防治联盟可践行的操作途径，呼吁各级肾脏专科以及全科家庭医生共同努力，一起把“身边的CKD患者找出来、管起来，将CKD的致残、致死率、医疗支出降下来。”

石东辉黄碧红

防治联盟的启动依托了护理部“高水平地方高校建设计划——慢病与延续照护子项目地高建”项目平台，此次会议中特别开设护理板块，华山医院护理部副主任、华山医院宝山院区医疗事务部副主任石东辉主持了来自护理部的讲座。华山医院护理部副主任黄碧红为大家带来了《肾病专科护士实训基地&专科护士联盟建立的计划》的报告，她结合围绕项目主旨，重点介绍了我院肾病专科护理发展现况，肾病专科护士实训基地建立计划，以及肾病专科护士联盟建立计划，令人耳目一新。

米秀华刘从进

慢病管理离不开信息化技术支撑，大会邀请华山医院信息科副科长，华山大数据中心副主任刘从进为大家介绍《专病数据中心建设构想》。他结合华山临床研究电子数据平台REDCap，提出了专病数据中心的搭建构想和建议，生动展现了CKD患者智慧管理平台的初步设计，为防控联盟工作的有序推进提供了坚实的信息支撑。

CKD是一种终生疾病。患者起病隐匿，早期缺乏或很少有明显的临床表现，许多患者就诊时已进入中晚期或发生尿毒症，从而错过最佳干预时机，最终进展为终末期肾脏病（ESRD），需要终身替代治疗。所以针对高危人群的早期筛查和及时干预则显得尤为重要。

此次CKD专科联盟的建立，就是在宝山区卫健委的指导下，高效率、综合性的利用区域内医疗资源，依托已构建的三级医联体网络，以华山医院宝山院区、第九人民医院北院等数家医院为核心，联动所有社区卫生服务中心，建立一种互动、连续、综合的“医院-社区-家庭”联动管理模式。这种创新的模式不仅能有效提高CKD患者的知晓率及自我管理能力，减少经济负担，还能降低疾病的发生率，延缓既有患者的疾病进展，更能通过联盟内的专科培训、医疗合作、公益活动等，在社区医院培养一支高水平的专科医护团队，积极发挥基层医疗机构作为市民卫生健康服务大平台的基层网底作用，让全程慢病管理更为连续、可及。

最后，薛骏总结说：“兔年已展千重锦，龙岁再登百步楼。希望CKD防控联盟能为CKD慢病防治不断做出有益尝试，为患者增益，为百姓造福。” 此次启动会圆满结束。