曹春燕医生：药物难以控制的癫痫如何治疗？

曹春燕医生

上海交通大学医学院附属瑞金医院

功能神经外科主任技师、医师，医学博士，硕士生导师

擅长癫痫患者术前评估

英国伦敦大学学院和牛津大学访问学者

主持两项国家自然科学基金面上项目，发表二十几篇SCI文章

研究方向为神经调控治疗神经精神疾病的电生理机制

外科治疗病例

小宁四岁那年因为高烧，在睡眠中突然出现尖叫，同时双眼向左侧凝视 ，伴随着头向左侧偏转直至向左侧转身至趴下，过程中常常面带微笑且无意识。高烧痊愈后这种发作并没有消失，有时候一天会发生好多次，每次小宁都不记得发生过什么，只觉得整个人没有力气、精神很差。

到医院就诊时，小宁被诊断为癫痫，所幸用药后癫痫发作得到了有效地控制。

然而好景不长，自进入青春期以来，上述症状再次出现，尤其是例假时，每天会发作2～4次。而且，发作时间相比以前的十几秒也增加到了1分钟左右。父母又带着年仅13岁的小宁多处求医，在反复调整药物效果却始终不理想的情况下，觉得疲惫又无望。直到听闻可以手术治疗，小宁的爸妈又燃起了希望。

无创性评估

头皮脑电图评估

住院后，小宁首先接受了3天的视频脑电图监测（Video Electroencephalography，VEEG），并且在监测期间顺利的记录到了发作状态。▲视频脑电图(VEEG)，左右滑动查看更多

上图为发作间期与发作期的部分脑电图，可见:

发作间期

左侧额叶FP1见尖慢复合波；左侧额叶F3见位相倒置。

发作期

左侧额叶F3低波幅快节律异常放电，1s后转为高波幅尖波连续发放。而后，全导联广泛性θ发放，5秒后左侧额叶F3，Fz，Cz呈现5Hz尖慢复合波，右侧颞叶F8为5Hz的慢波。

无创性评估

医学影像检查

住院期间，与视频脑电图监测同步进行的是医学影像学检查，包括PET/CT、Flair、T1加权、T2加权等，来检查大脑结构及代谢情况。

▲ Flair提示左侧额叶结构异常▲ PET提示左侧额叶低代谢

综合无创评估的电-临床-解剖学证据，左侧额叶疑似致痫病灶。为了进一步确认病灶的准确部位，医生们决定进行有创性评估。

有创性评估

立体定向脑电图

视频脑电图监测（VEEG）是通过电极记录从颅内经颅骨等传导至头皮的生物电信号；而立体定向脑电图监测（Stereo-electroencephalography，SEEG）则是通过微创手术将电极置于颅内，直接记录疑似病变部位的生物电信号。SEEG相比VEEG而言，对于致痫部位的定位更精准。

下图可见置于颅内的电极位置，以及经由SEEG记录到的发作间期、发作期的生物电活动。

▲ SEEG电极在颅内及3D头模中位置▲ SEEG电极在术后磁共振影像中的路径▲ 立体定向脑电图（SEEG），左右滑动查看更多

上图为发作间期与发作期的部分脑电图，可见:

发作期

1#5-9触点左侧扣带回-额叶、2#6-8触点左侧前扣带回高波幅、快节律异常放电。

发作间期

1#5-12触点左侧扣带回-额叶、2#6-10触点左侧前扣带回高波幅、快节律异常放电；

2#12-13触点左侧前扣带回、3#13触点左侧杏仁核-颞叶、6#14触点左侧眶回-病灶尖慢复合波；

4#1-2、10-11触点左侧海马头-颞叶、6#2-3触点左侧眶回-病灶位相倒置。

手术

额叶病损切除术

综合分析病史-电-临床-解剖后，医生们决定为她进行额叶病损切除术。

▲ 左侧额叶发作

在经过术前一晚的禁食禁水后，小宁如期被推上了手术台。术中，医生们根据立体定向脑电图（SEEG）及医学影像的检查结果对异常放电的位置进行了病灶切除。

▲ 术中切除部位

术后伤口恢复的很好，一周后就顺利地出院了。

随访

遵医嘱定期复查

手术后一年半，小宁的癫痫都没有再发作过。即便如此，父母也没有放松警惕，带着小宁遵医嘱定期复查。

▲ 术后一年脑电图复查

复查脑电图（发作间期）可见：偶见左侧额叶F3、F7，右侧额叶F4同步尖波发放。

▲ 术后一年磁共振复查 T1序列

复查结束后的父母带着小宁安心地踏上了回家的旅程，为即将到来的开学季做准备。

癫痫外科

什么是难治性癫痫

最常见的神经系统疾病之一

癫痫是最常见的神经系统疾病之一，其中30%~40%癫痫患者经合理抗癫痫药物（anti-epileptic drugs, AEDs）治疗后仍始终控制不佳，成为耐药性癫痫（drug resistant epilepsy，DRE）。

当药物无法很好的控制癫痫发作时，可以采用外科治疗。

癫痫外科的基本概念

评估、手术、术后复查

癫痫外科治疗是指应用神经外科技术，终止癫痫发作或使其发作频率下降及（或）发作程度减轻，同时最大程度地保护神经功能，并注重提高患者的生活质量。

癫痫外科治疗一般分为评估、手术、术后复查三个部分。其中术前评估是癫痫外科的关键环节，术后疗效很大程度上取决于致痫区和功能区的准确定位。

癫痫外科的评估流程

完善的流程

癫痫外科的评估，有相对完善的流程，包括病史的采集与分析、体格检查、神经心理评估、视频脑电图监测、结构影像学检查、功能影像学检查、立体定向脑电图监测及皮质电刺激等。

其中视频脑电图监测（VEEG）是记录患者发作间期和发作期的脑电图以及癫痫发作的情况，用于确定致痫灶的大致位置。

当高度怀疑患者存在局灶性致痫区，且无创性检查证据不能准确定位致痫区的位置和范围或致痫区与功能区重叠时，需要采用有创性立体定向脑电图监测（SEEG）定位致痫区以及评估致痫区与功能区的关系。

癫痫外科的手术方式

术式的选择

切除和离断性手术

癫痫外科最主要的手术方式，通过切除或离断致痫区及（或）发作起源区以达到术后无发作的目的，即手术目的为根治。

常用的手术方式包括致痫区及（或）发作起源区切除术，如前颞叶切除、选择性海马杏仁核切除、脑叶或多脑叶切除或离断术、大脑半球切除或离断术等。

局灶性毁损手术

采用立体定向技术，精确毁损脑内的致痫区，其疗效取决于对致痫区的定位是否精确、致痫区的范围以及毁损手术技术，常采用立体定向脑电图监测（SEEG）引导下的射频热凝、磁共振引导激光间质热疗等技术。

神经调控

利用电刺激调节神经系统功能而获得疗效的一种癫痫外科治疗技术，主要包括迷走神经电刺激术、脑深部电刺激术、反馈性神经电刺激术等。

胼胝体切开术

属于姑息性手术，通过阻断癫痫放电的传播通路以达到减轻发作的目的。

文案：曹春燕、冯子怡

排版：贺定贤

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