老年患者术后“糊涂”是痴呆了吗？

      王老伯今年82岁，平时思路清楚，生活自理，这次因为股骨颈骨折手术后住进了监护室。就在入住的当晚，王老伯却大吵大闹地要求出院，第二天家属探望时更是向儿子“告状”监护室里有人要害他。儿子很不理解，平时脾气和蔼的老人就住了一天监护室怎么就把“脑子住坏了”？医生告诉他，王老伯可能是发生了谵妄。

那什么是谵妄呢？

      谵妄本身并不是一种疾病，而是一组临床综合征。一般为急性发病，具有可逆性。手术后的谵妄在任何年龄都可能发生，但是在老年患者中特别常见，在监护室内的发病率更是高达50-60%。

发生谵妄的患者会有怎么样的表现呢？

      发生谵妄的患者表现多种多样，一般会出现注意力障碍，意识混乱，认知障碍。经常发生间断失眠、日夜颠倒。有些患者会出现烦躁不安、易激怒或嗜睡等神经运动障碍，也可以表现为情绪失控。

什么样的人容易发生谵妄？

      谵妄通常发生在老年人、长期住院患者、药物滥用等人群中。特别是高龄老人、术前即存在认知功能障碍（例如老年痴呆）、中风病史的患者更容易发生。

有哪些情况会诱发谵妄？

      有很多原因都可能诱发谵妄。首先是患者的个体因素：包括手术后身体内部环境的改变。其次手术后疼痛、焦虑或抑郁、睡眠剥夺也是谵妄的常见诱发因素。再次，有些患者术后需要卧床或实施保护性约束的措施，使自主活动受到了限制也会成为诱因。此外有一些药物的副作用有可能诱发谵妄。最后就是环境因素了，老年患者因为存在视力和听力障碍，难以获得外界的信息，而身处监护室这样一个陌生的环境，家属还不能陪伴。患者在监护室内对于时间的概念也很容易出现缺失，往往搞不清楚现在是哪一天是什么时间。这些环境相关的改变都是谵妄的常见诱因。

谵妄会引起怎样的后果呢？

      妄一旦发生，可能会影响正常治疗的开展，从而加重原来的病情、延长住院时间、加重患者的经济负担，甚至增加死亡率。

谵妄的后果那么严重，我们该如何预防？

      术前对谵妄风险进行评估，可以及时识别出术后谵妄的高风险人群。评估时需要了解患者是否存在认知障碍（老年痴呆）、抑郁症、视力听力下降、营养差、慢性疼痛、失眠等情况。从而根据患者的情况采取针对性的措施进行预防。

      手术前护士会向患者全面介绍手术前后的注意事项、手术可能带来的不舒适，监护室的环境、监护室的探视制度等，这样就可以让患者提前有了“思想准备”。

对于原来就有听力或者视力障碍的患者，鼓励他们按需要佩戴眼镜或助听器，能更好地与医生、护士进行交流，可以及时了解自身恢复情况配合进一步的治疗护理。对于手术后带气管插管无法用语言进行交流的患者，也可以借助图册或者写字板等工具进行交流，及时解决患者的需求。

      家属的陪伴会给予患者心理上的支持，因此监护室每天都会定时开放家属探视，在探视期间家属应该多关心、鼓励患者。有条件的监护室会根据患者情况实行弹性探视制度或者有选择地开放陪伴，也可以采用线上、视频等方式方便家属探视。在病情允许的情况下应该尽早让患者转回普通病房以方便家属陪伴。

      加强舒适护理：

1、环境舒适：监护室温度保持在22-24度，湿度保持在50-60%，尽可能保持监护室环境安静，将分贝控制在白天35dB,夜间30dB以下。并且适当地使用屏风、围帘，为患者创造相对独立的空间，减少周围患者接受抢救或治疗等带来的影响。

2、监护室内放置挂钟，夜间尽量调暗监护室光线，可以帮助患者对昼夜、时间有个概念。监护室因为重症患者比较多，夜间必须保持一定的照明，给予患者按需佩戴眼罩、耳塞等，可以帮助患者睡眠。

3、做好疼痛管理：有些患者认为术后疼痛是不可避免的，所以往往会采取“忍着”这样的方式，这些患者意志很坚强，但是这种方法却并不可取。正确的做法是及时向医生护士反馈自己疼痛的程度及使用止痛药物后的效果。

      目前临床上用于止痛的方法很多，对于创伤比较大的手术，医生会为患者安装使用镇痛泵。在持续缓慢给予止痛药物的基础上，患者可以根据自身疼痛的情况通过按压按钮的方式进行止痛药物的追加，可以更好的根据主观感受个性化的缓解疼痛。

      除了药物止痛，非药物的方法比如通过调整到舒适的体位、听音乐、聊天、局部按摩、深呼吸、松弛疗法等，都可以有效的帮助缓解疼痛。

4. 早期活动可以减少谵妄的发生。很多老年患者觉得手术后应以卧床静养为主，其实早期活动可以促进四肢血液循环，增加大脑供血，并且增强患者康复的信心。所以在家属或者医护人员的陪伴下尽早进行活动会加速康复过程，减少谵妄发生。

如果发生了谵妄我们该怎么办？

      在病情允许的情况下尽快回归普通病房，家属的陪伴是缓解谵妄有效的措施。同时通过加强医患交流，解决患者需求，提供舒适护理等措施，解除引起谵妄的诱因。对于症状较重的患者还可以辅助一些药物治疗。

      谵妄是老年患者术后一种常见的临床综合征。家属应该与医护人员共同努力，通过充分评估、提前干预、加强舒适护理、多沟通、早活动等方式，再配合适当的药物治疗进行疼痛管理、改善焦虑抑郁。来帮助老年患者减少谵妄的发生，顺利康复。

参考文献：

1、综合医院谵妄诊治中国专家共识（2021）

2、重症患者谵妄管理专家共识（2019）

3、中国老年患者术后谵妄防治专家共识（2023）