造影剂外渗：症状，治疗与预防

原创 赵喜同学

发生概率

据报道，成人和儿童在 CT 检查中高压注射器静脉注射 (IV) 造影剂外渗的发生率为 0.1% 至 1.2%。手部注射时也可能发生外渗。低流速和高流速都可能发生外渗。

初始体征和症状

大多数外渗仅限于紧邻的软组织（通常是皮肤和皮下组织）。

大多数患者会抱怨外渗部位最初肿胀或紧绷，和/或刺痛或灼痛，但有些患者几乎没有不适感。体格检查时，外渗部位可能出现水肿、红斑和压痛。

碘造影剂外渗

在大多数患者中，最初的肿胀和触痛会在外渗后数小时至数天内消退。绝大多数发生外渗的患者都能痊愈，不会留下重要的临床后遗症。然而，在某些患者中，外渗的碘化造影剂可能会导致周围组织（尤其是皮肤）受伤，产生急性局部炎症反应，在 24 到 48 小时内达到高峰。大多数情况下不会出现持久的并发症。只有在极少数情况下，低渗造影剂（LOCM）外渗损伤才会导致严重的不良事件。碘造影剂外渗导致的急性组织损伤可能与其高渗透性有关。

一些大型系列研究表明，LOCM 外渗后出现严重损伤的情况并不常见。在一项单一机构的研究中，所有 321 例外渗损伤均为轻微损伤。在另一项单一机构的研究中，442 例成人 LOCM 外渗中仅有 1 例导致严重损伤（间隔综合征）。另外三名患者出现了水泡或溃疡，并成功进行了局部治疗。第三项研究利用了美国放射学会建立的实践质量改进数据库，在 1,085 例报告的外渗中，只有 6 例导致严重损伤，只有一名患者需要手术干预。

最常报告的 LOCM 外渗后的严重损伤是间隔综合征。间隔综合征是机械性挤压的结果，可能更容易在大量造影剂外渗后发生；但也有观察到少量造影剂外渗后发生间隔综合征的情况，尤其是发生在容积较小的部位（如手腕的腹侧或背侧）时。间隔综合症可能在外渗后不久发生，也可能由于外渗后数小时肿胀所致。

较少见的严重损伤包括皮肤溃疡和组织坏死。这些可能发生在外渗事件发生后数小时或数天内。

钆造影剂外渗

钆造影剂的外渗比碘造影剂少见（约为碘造影剂的六分之一）。造成这种差异的原因可能是大多数临床适应症的钆造影剂用量要少得多。此外，就毫升对毫升而言，钆造影剂的毒性可能也低于碘造影剂。

评估发生外渗的患者

发生造影剂外渗的患者应由负责的医护人员进行检查。应询问患者是否有疼痛和麻痹症状。应进行简要检查，包括评估肢体触痛、肿胀、红斑、麻痹、手指主动和被动活动范围以及灌注情况。

治疗

评估外渗损伤潜在治疗方法的研究通常质量不高。由于没有任何研究证明任何特定治疗方案具有确切疗效，因此尚未确定外渗事件的最佳治疗方法。有限的指导意见是建议采用伤害风险低但可能具有一定疗效的治疗方法。

快速缓解的外渗可能不需要治疗，只需短暂观察并遵医嘱出院。症状较重的外渗可通过将肢体抬高至心脏水平以上（以降低毛细血管压力，从而促进外渗液的吸收）和热敷或冷敷来治疗，门诊病人可在家中间歇性地进行热敷或冷敷，直到症状缓解，并提供出院指导，住院病人也可在病房继续进行热敷或冷敷。不过，目前还缺乏证明这些干预措施有效性的对照研究。目前还没有明确的证据表明热敷比冷敷更有效，反之亦然。一些外科医生根据经验建议最初使用冷敷，以促进血管收缩，减少流入的血液和肿胀。

严重病例如担心神经或血管受损或皮肤溃疡和坏死，则需要进行外科会诊，以评估是否需要手术治疗。

没有一致的证据表明，通过插入的针头或血管导管吸出外渗的造影剂可以减轻外渗的影响。在尝试吸出造影剂时，通常只能成功吸出少量或全部外渗造影剂。因此，不建议进行抽吸。

有些人建议在外渗部位周围进行多次穿刺，然后用手挤压外渗部位来处理外渗部位；但是，这种方法的有效性尚未得到验证，因此不建议采用。

有些人建议局部涂抹磺胺嘧啶银软膏和类固醇霜，每天三到四次，以舒缓受刺激的皮肤、减轻炎症反应，并在出现水疱时防止感染，但这种治疗方法的疗效尚不清楚。

没有一致的证据表明局部注射皮质类固醇激素或透明质酸酶等潜在治疗药物是有益的。透明质酸酶曾被用于处理与造影剂无关的药物外渗事件，也有一些病例报告称在造影剂外渗事件后尝试使用了透明质酸酶。然而，没有充分的研究证实透明质酸酶在造影剂外渗后的疗效。因此，不建议使用透明质酸酶处理造影剂外渗。

外科会诊

只要担心发生严重的外渗损伤，就应该进行紧急外科会诊。虽然会诊可能会延长住院时间（例如，在一个急诊室人群中延长了 2.5 小时），但任何出现以下一种或多种与外渗相关的体征或症状的患者都应进行会诊：剧烈疼痛；进行性肿胀或疼痛；毛细血管再充盈减少导致组织灌注改变；患肢感觉改变；被动或主动活动范围恶化；皮肤溃疡或起泡。

有些人建议根据外渗量阈值（如估计外渗量超过 100 或 150 毫升）来判断是否需要进行外科会诊。虽然当外渗量较大时更有可能造成严重损伤，但大多数大容量外渗患者即使在肘部远端也不会出现严重并发症。因此，手术会诊应基于体征和症状，而不是绝对容量阈值。如果患者无症状或仅有轻微症状，进行适当的评估和临床随访通常就足够了。

发生外渗的患者出院

造影剂外渗的门诊患者应在放射科经过一段时间的观察后方可出院，但放射科医生必须确信最初出现的体征和症状已经好转，或在观察期间没有出现新的症状。如果出现剧烈疼痛、进行性疼痛、麻木或刺痛、活动范围减小（主动或被动）、皮肤溃烂或其他神经或循环系统症状，应向患者发出明确指示，要求其寻求额外的医疗护理。这是因为严重间隔综合征的初期症状可能不明显或相对轻微（如仅限于出现局灶性麻痹）。

其他注意事项

外渗风险较高的患者

外渗更常见于无法有效沟通的患者（如老人、婴幼儿和意识改变的患者）、重病或衰弱的患者以及注射肢体血液循环异常的患者。血液循环异常的患者包括患有动脉粥样硬化性外周血管疾病、糖尿病血管疾病、雷诺氏病、静脉血栓形成或静脉功能不全的患者，或注射肢体曾接受过放射治疗或大范围手术（如腋窝淋巴结清扫术或大隐静脉移植术）的患者。女性可能会轻度增加外渗风险。其中一些情况是全身性的，无法通过选择不同的注射部位来避免。

某些静脉注射部位（如手部、手腕、足部和踝部）更容易导致外渗，应尽可能避免。不过，由于缺乏传统的注射部位，使用这些替代注射部位可能是必要的。

在一些研究中，与大口径套管针相比，通过小口径（22 号）套管针注射的患者更容易发生外渗（2.2% 对 1.0-1.1%）。

一些研究发现，在较高流速下注射可能会增加外渗风险，而在其他研究中则没有发现这种差异。事实上，有研究表明，只要在快速试验注射过程中不出现阻力增加或疼痛，绝大多数患者都可以通过 22 号和 20 号静脉套管针分别安全地达到 3 毫升/秒和 5 毫升/秒的流速。注射粘稠度较高造影剂的患者可能比注射粘稠度较低造影剂的患者更容易出现外渗。对于粘性介质，在注射前将其外温升至人体体温可减轻这种影响。

在超声引导下进行肱深静脉注射的患者发生外渗的风险似乎也会增加，急诊科对静脉注射困难的患者多采用这种方法。在一项系列研究中，CT 检查期间造影剂外渗发生率为所有患者的 0.3%，但通过超声引导下外周静脉导管注射造影剂的患者发生率为 3.6%。

造成这种差异的部分原因可能是选择偏差（需要超声引导入路的患者可能静脉入路更困难）。

通过留置中心静脉导管注射的外渗风险

如果用手轻轻注射，所有中心静脉导管端口部位都可用于静脉通路；但是，只有某些中心静脉导管端口部位经认证可使用高压注射器。在使用中心静脉管道进行动力注射之前，必须确保端口部位经认证可用于高压注射，并应注意流量限制。如果遵循了这一流程，就可以保证安全。有一份报告称，通过经认证的高压注射口进行了 142 次注射（其中 11 次流速高达 5 毫升/秒），没有发生外渗。

机械注射也可以通过一些压力注射外周插入式中心导管 (PICC) 进行。应遵循制造商的建议。有个别报道称，通过这些导管进行压力注射后，PICC 尖端会发生移位。

一旦发生外渗，患者发生严重外渗损伤的风险增加

某些患者更有可能因外渗而导致严重外渗损伤，如动脉功能不全或患肢静脉或淋巴引流受损的患者。此外，涉及大量造影剂的外渗以及发生在手背、足背或踝关节的外渗更有可能导致严重损伤。

预防外渗损伤

降低外渗风险的方法包括：优秀的静脉注射管插入技术、使用静脉套管针而不是蝶形针头、通过抽血确认位置（尽管未能抽血并不排除导管位置正确的可能性）、用生理盐水试射冲洗插入的套管针以确保导管正确流入所接入的静脉，以及小心固定插入的导管。在可行的情况下，首选低风险静脉置管部位。如果不可行，可根据检查指征使用造影剂的风险和益处，考虑风险较高的部位。一些研究者提倡在使用造影剂前使用生理盐水进行初步冲洗，以评估注射压力；但大多数机构并未采用这种方法。一些研究者建议使用手持警报器，一旦出现新的症状，患者可以按下警报器。有趣的是，ACR 为协助医疗机构确定可用于降低外渗频率的改进措施而设立的医疗质量改进项目发现，即使确定了外渗的风险因素并尝试提前降低外渗风险，也无法实现任何重大改进。

文件记录

所有外渗事件及其治疗均应记录在病历中。此外，任何有症状的外渗发生后都应通知转诊医生。

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编译整理自：ACR Manual on Contrast Media, 2023. ISBN: 978-1-55903-012-0 仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。

2024年1月29日

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