女性不孕，具体该做哪些检查呢？

作者：上海中医药大学附属普陀医院 朱小丹 副主任医师

临床上，我们对于女性不孕症的检查，主要以不孕症病因分类为框架，按照由无创到有创，由简单到复杂，由花费低到花费高的原则逐项排查，并充分考虑到患者夫妇的意愿、患者年龄、不孕年限以及病史采集和体格检查中发现的有意义的阳性事件。门诊上常有病人问起不孕症的检查包括哪些项目？检查的意义是什么？

所以今天，我就和大家来详细聊聊这个话题。

不孕症检查涉及多个项目，包括病史采集、体格检查、排卵功能检查、盆腔因素筛查等。具体检查项目需根据医生判断和患者情况确定。

一、病史采集和体格检查

翔实的病史采集和体格检查，有助于掌握不孕症患者的基本病情，进而选择适当的针对性检查方法以明确诊断。

1、病史采集

内容包括：婚姻史、月经史、生育史、既往史、家族史，以及患者的诊治经过、曾经做过的检查项目和阳性指标，着重了解月经周期、经期、经量和痛经情况。

2、体格检查

内容包括：全身检查和生殖专科检查两部分。前者包括身高、体重和体态特征等，重点检查第二性征的发育情况。妇科检查可对患者的盆腔情况有一个初步的了解。

二、排卵功能检查

月经周期在21～35天的女性，一般提示有正常排卵，但鉴于月经周期由月经期、卵泡期、排卵期、黄体期四个部分共同构成，因此仅凭周期长度来判断排卵功能并不完全准确。必要时应选择以下方法进行确诊：

1、超声监测

（1）卵巢基础状态的测定：建议在月经周期第3～5天检查，监测内容包括：子宫的形态和大小、卵巢的体积、双侧卵巢内2mm～10mm直径的窦卵泡数（AFC）、盆腔情况的描述等。正常卵巢AFC一般≥9个；双侧卵巢中任一侧小卵泡数≥12个，可视为PCO征象；双侧卵巢AFC＜5～7个可视为卵巢功能减退征象，需要复查确定。

（2）排卵监测：

首次监测时间一般根据月经周期的规律确定，对于28～30天周期者可选择从第12天开始：①如无优势卵泡则1周后再监测。②如卵泡直径达12mm，可3天后再监测。③如卵泡直径14mm，可2天后再监测。④卵泡直径达16mm，可次日再监测。⑤卵泡直径为18mm～23mm时可视为正常范围的成熟卵泡。正常卵泡生长速度为1mm～2mm/d。⑥排卵后，原主导卵泡塌陷或消失，可能伴有少量盆腔积液。如内源性LH峰值或外源性hCG注射48小时后仍无排卵，则需考虑未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）。

根据卵泡生长的规律，一般一个周期3～4次B超检查即可以完成排卵监测。如果超过2个周期无主导卵泡，或主导卵泡直径＜18mm排卵，或成熟卵泡不破裂；AFC低于正常范围等征象持续发生，则可考虑为排卵功能障碍，建议选择其他针对性辅助检查确诊病因。

2、 血清孕酮水平测定

对于月经规律的不孕女性，可以在黄体中期（28天月经周期的第21天）检测血清中孕酮的水平来确定排卵。如月经周期不规则延长，则应根据月经周期，选择后半期做此检查（例如35天周期的第28天），此后每周复查直至下次月经来潮。如血清孕酮超过3.0ng/ ml则证明本周期有排卵。此外，该水平还可判定黄体功能，不过需注意即使在正常女性中，该值也存在一定波动。但如血值达10ng/ml以上，则有显著临床提示意义。

3、 尿LH测定

排卵前LH峰的出现对于排卵的确定具有重要诊断意义。尿LH测定有较多的商品化试纸，操作简单，能有效测定排卵前LH激增，并与血LH的变化有很好的一致性，并能提示有效同房时间（排卵后3天）。不过其准确性和可操作性在不同品牌间存在一定差异，而且LH激增时限较短，不易捕捉。

4、其他检查

（1）基础体温测量：通过口腔动态测量和记录一个月经周期的基础体温变化，双相体温提示排卵可能性大。对于年轻、试孕阶段和月经不调的不孕夫妇可作为自行的初步检测。

（2）基础内分泌激素检测：主要包括FSH、LH、E2、T、PRL和促甲状腺激素（TSH），是用于排查具体病因的针对性辅助检查。检查时间一般选择在月经周期第2～3天，其中T、PRL、TSH则无具体时间限制。基础FSH、LH、E2可以反映女性的卵巢功能。FSH＞12U/L提示卵巢功能减退，≥40U/L提示卵巢功能衰竭；基础E2水平一般不超过80pg/ml，水平升高也提示卵巢功能减退可能；如FSH、LH、E2三者均降低则需考虑低促性腺激素性性腺功能减退。T值超过正常值上界的2～2.5倍，则应注意排除卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、Cushing综合征、先天性肾上腺皮质增生症等器质性病变。PRL异常升高者（≥100µg/L）应建议进一步颅脑影像学检查。

（3）子宫内膜活检病理：月经前的内膜组织学检查呈分泌期改变提示当周期有排卵，增生期改变或分泌不良表现，提示可能无排卵或黄体功能不足。但该检查有创，且操作和检查方法相对复杂，因此不推荐将其作为评估排卵和黄体功能的常规检查。

三、盆腔因素筛查

1、输卵管检查

输卵管通畅性受损是不孕症的主要病因，因此应作为重点排查项目。

（1）输卵管通液术：经济实用，但是准确性差，不能判断侧别。而且存在输卵管积水合并梗阻时，通液时亦无阻力，患者无不适的感觉，往往会判断为通畅，造成误诊延误治疗，因此并不推荐。

（2）子宫输卵管造影（HSG）：不但能直观地了解输卵管是否通畅以及阻塞的部位，还能观察子宫腔的大小、形态、有无畸形及有无宫腔粘连或占位性病变，特别是对输卵管梗阻部位的判断及指导治疗方案的选择具有肯定意义，是目前诊断输卵管通畅性最可靠的方法之一。另外，图像清晰并可永久保存，便于治疗前后对照。对有排卵障碍的年轻患者，建议先行3个周期促排卵治疗，如仍不能妊娠再做HSG。

（3）腹腔镜探查术：要完全排除盆腔因素需要腹腔镜确诊，因为通过腹腔镜的检查发现，在其他检查未见异常的患者中约40%～60%存在轻度的盆腔或输卵管粘连、轻度的子宫内膜异位病灶等。腹腔镜检查有利于对患者进行病因诊断，并可以给予针对性处理。虽然不能确定这些轻型症状是否为不孕的唯一因素，但是经过腹腔镜手术去除病灶的患者，一年内的自然妊娠率可达到50%～60%。

 2、子宫因素相关

（1）子宫输卵管造影：HSG可以直接显示宫腔形态和大小，对于先天性异常（如单角子宫、子宫纵隔、双子宫）及获得性损伤（如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等）具有诊断意义。

（2）超声检查：推荐使用经阴道超声，能较好地反映宫体形态、肌层回声、宫腔及内膜状态等信息，可用于诊断子宫肌瘤和子宫腺肌病。

（3）宫腔镜：可直接探查宫腔情况，并能辅以组织活检和病理检查，属于确诊检查。不过，由于其花费较高且有创，不能作为初步检查的一部分，一般仅用于HSG或超声筛查异常者。

3、宫颈因素相关检查

阴道镜、宫腔镜等检查，主要排查宫颈瘢痕粘连或解剖结构异常等。

四、其他检查

1、免疫指标检查

包括抗精子抗体、抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体等。

2、结核菌素试验

尤其适用于原发性不孕症、输卵管梗阻的患者，可为诊断和治疗提供依据。

3、染色体检查

不作为常规检查，但是对于多次不明原因的流产、闭经或月经异常，既往有出生缺陷生育史者，应检查染色体，以排除染色体疾病。

4、其他影像学检查（CT/MRI）

适用于病史、体格检查或基本辅助检查提示肿瘤、占位性病变等异常的患者，以明确诊断。

以上检查仅作为参考，具体检查项目还需由医生根据患者的病症病情展开。

最后，希望各位不孕的女性，在检查备孕期间，要保持愉悦的心情，针对不孕的病因，做好对应治疗，终会收获好孕！