高催乳素血症，会影响妊娠吗？

作者：上海中医药大学附属普陀医院 妇产科 朱小丹 副主任医师

高催乳素血症（HPRL）是指血清催乳素（PRL）水平持续升高（PRL＞1.36nmol/L(＞30ng/ml），是临床最常见的生殖内分泌疾病之一，在闭经患者中约占15%，常导致无排卵、闭经、溢乳和不孕。

近日，生殖内分泌门诊接诊多位不孕症的女性，检查发现催乳素偏高。询问催乳素高的原因，以及是否导致不孕。所以今天，我们就来聊一下这个话题。

一、高催乳素血症的病因

催乳素是一种垂体前叶激素，由垂体泌乳素细胞合成和分泌，除了促进乳腺发育和乳汁分泌，还是参与生殖调节的重要内分泌激素。高催乳素血症可分为生理性、药理性和病理性。我们需通过仔细询问病史，排除生理性和药理性因素。病理性因素主要归纳为以下几种：

1、下丘脑疾病：肿瘤、外伤以及脑膜炎、头部放疗等病变影响催乳素抑制因子（PIF）的分泌，导致催乳素升高。

2、垂体疾病：是引起高催乳素血症最常见的原因，以垂体催乳素瘤最常见。1/3 以上患者为垂体微腺瘤（直径＜1cm）。空蝶鞍综合征也可使血清催乳素增高。

3、原发性甲状腺功能减退症：促甲状腺激素释放激素增多，刺激垂体催乳素分泌。

4、特发性高催乳素血症：血清催乳素增高，多为2.73~4.55nmol/L，但未发现垂体或中枢系统疾病。部分患者数年后发现垂体微腺瘤。

5、其他：多囊卵巢综合征PCOS、自身免疫性疾病、创伤、长期服抗精神病、抗抑郁药、抗癫病药、抗高血压药、抗胃溃疡药和阿片类药物均可引起血清催乳素轻度或明显升高。

二、高催乳素血症的诊断

病史上要注意询问月经紊乱的出血模式、泌乳量、发病前手术、放疗、应激、服药史，有无肥胖、头痛、视力改变等，既往甲状腺、肝肾、胸壁、乳房疾病，脑炎、脑外伤史，采血时有无应激等。

查体时注意生殖器官萎缩程度、泌乳量、有无面貌异常、肥胖、高血压、多毛等。

辅助检查上，需完善性激素六项和甲状腺功能。若血PRL<100 ng/ml（即4.55 nmol/L），应先排除诸多生理性或药理性因素、甲状腺及肝肾病变等引起的高PRL血症。若血PRL水平持续高于100 ng/ml，有临床症状者应行鞍区MRI平扫加增强检查明确有无占位性病变。如血PRL水平在31～100 ng/ml（即1.41～4.55 nmol/L）伴有症状，各种检查均未找到原因，可归为“特发性高PRL血症”。

另外，要特别注意和多囊卵巢综合征、垂体其他肿瘤、空泡蝶鞍症、子宫内膜异位症、特发性泌乳等疾病进行鉴别诊断。

三、高催乳素血症会导致不孕吗？

在女性中，高催乳素水平通过抑制下丘脑的脉冲式释放促性腺激素释放激素（GnRH），进而减少黄体生成激素（LH）和卵泡刺激激素（FSH）的分泌，导致卵巢功能障碍，包括无排卵或排卵不规律，黄体功能不全和性激素失衡，影响女性生育能力。在试管婴儿助孕过程中，血PRL可降低卵巢对促排卵药物的反应性。此外，高催乳素血症还可导致甲状腺功能减退，影响女性的生育能力，导致不孕 。此外，妊娠期泌乳素（PRL）有生理性升高，加上病理性高催乳素血症可引起黄体功能不全，导致早期流产。

在男性中，FSH对于睾丸功能和精子生成至关重要，而LH则参与调节睾酮的产生。高催乳素血症的男性患者的血清睾酮水平显著降低。睾酮是维持男性生殖功能和生育能力的关键激素之一，其水平的降低可能会直接影响男性的生育能力。此外，男性高泌乳素血症者，少精症、弱精症或畸形精子症的比例也升高。

所以说，高催乳素血症和不孕不育以及不良孕产关系密切。

四、高催乳素血症的治疗

在治疗方面，我们要根据患者的情况，降低PRL水平，抑制泌乳，抑制肿瘤生长，恢复生育力。

1、定期观察：并不是所有的病人都需要用药，有些病人可进行密切观察，例如大分子高PRL血症，没有临床症状，有PRL轻度升高，但月经规律、卵巢功能未受影响，这部分病人可以暂时先观察。

2、药物治疗：临床上最常用的药物是溴隐亭，系选择性激动多巴胺受体，能有效降低催乳素。溴隐亭治疗后能缩小肿瘤体积，使闭经-溢乳妇女月经和生育能力得以恢复。主要副作用有恶心、头痛、眩晕、疲劳、嗜睡、便秘、直立性低血压等。

从小剂量开始服用可减少副反应，初始剂量为1.25 mg/d，每 3～7天增加1.25 mg/d，直至常用有效剂量5.0～7.5 mg/d，一般不需大于此量。如加量出现不耐受可减量维持。持续服药1个月后复查血PRL水平，以指导剂量的调整。有生育要求，溴隐亭相较于其他药物，有更加确定的安全性。

3、手术治疗：当垂体肿瘤产生明显压迫及神经系统症状或药物治疗无效时，应考虑手术切除肿瘤。手术前短期服用溴隐亭能使垂体肿瘤缩小，术中出血减少，有助于提高疗效。

4、放射治疗：用于不能坚持或耐受药物治疗者；不愿手术者；不能耐受手术者。放射治疗显效慢,可能引起垂体功能低下、视神经损伤、诱发肿瘤等并发症，不主张单纯放疗。

5、中医治疗：中医以为本病为虚。虚为本病发展过程中阶段性的结果。由郁由虚造成气血运行不畅，久而成瘀。瘀为本病发展的一个较为严重的后果。中医治疗需遵循解郁、补益和散瘀之宗旨，多可收到满意疗效。

五、药物治疗的减量及维持

（一）随诊原则：

（1）多巴胺受体激动剂治疗1个月起定期测定血PRL及雌二醇水平，观察PRL下降及卵泡发育改善的进度，指导剂量调整。（2）每1～2年重复鞍区MRI检查，大腺瘤患者每3个月检查1次。如多巴胺受体激动剂治疗后血PRL水平不降反升、出现新症状也应行MRI检查。PRL大腺瘤在多巴胺受体激动剂治疗后血PRL水平正常而瘤体不缩小，应重新核对诊断，是否为其他类型腺瘤或混合性垂体瘤、是否需改用其他治疗。（3）有视野缺损、大腺瘤患者在初始治疗时可每周复查2次视野。如疗效满意常在2周内显效。如无改善或不满意应在治疗后1~3周内复查MRI，决定是否需手术治疗减压。（4）其他：其他垂体激素测定、骨密度等。

（二）药物减量及维持：

PRL微腺瘤患者在药物治疗过程中若血PRL水平已正常、症状好转或消失，可考虑开始将药物减量。大腺瘤患者应先复查MRI，确认瘤体已明显缩小、PRL水平正常后才可开始减量。

减量应缓慢分次进行，通常每1～2个月减少溴隐亭1.25 mg/d。同时复查血PRL水平，以确保仍然正常，直至最小有效剂量作为维持量，可为每日或隔日1.25 mg，长期使用。

这里，我们要注意的是，溴隐亭只抑制PRL瘤细胞增殖，短期用药停药后腺瘤会再生长导致复发。推荐停药时机为小剂量溴隐亭维持PRL水平正常、MRI检查肿瘤消失或呈空泡蝶鞍，疗程达2年以后。停药初期每月复查血PRL水平，3个月后可每半年查1次，或者前1年每3个月复查1次血PRL 水平、以后每年查1次；如PRL水平升高，同时复查MRI；若又升高仍需长期以最小有效剂量维持。

 六、高催乳素血症合并无排卵不孕患者的促生育治疗

回到我们开篇的问题上，其实，对于检查发现高催乳素血症女性，不论有无垂体PRL瘤，单独服溴隐亭后2个月内约70％的患者血PRL水平正常、异常泌乳停止、闭经者月经恢复。服药4个月内90％的患者排卵恢复，70％的患者妊娠。少数PRL水平下降但未达正常者中也有25%排卵恢复，14％妊娠。对于其余约25％的患者在血PRL水平正常后，月经仍不恢复或虽恢复但基础体温显示无排卵，这些患者下丘脑多巴胺功能紊乱同时累及PRL分泌及卵巢轴。我们需采用促进垂体FSH、LH分泌的药物联合使用。对卵巢轴有一定功能的患者，枸橼酸氯米芬可有效促排卵及促生育。枸橼酸氯米芬促排卵无效或垂体手术、放疗后Gn储备功能降低的患者，则应用外源性Gn制剂如人绝经期促性腺激素（hMG）和hCG促排卵。治疗过程中，我们也应注意避免PRL过度抑制导致黄体功能不足而影响受孕。

七、高催乳素血症妊娠期间的治疗

高PRL女性，在药物治疗过程中，如果妊娠了，该怎么办？

一般情况，如果确定妊娠后应立即停药。原则上妊娠期胎儿暴露药物的时间应尽量缩短。但即使孕期服用溴隐亭，也没有证据提示溴隐亭会导致胎儿畸形或不良预后。所以，不推荐终止妊娠。

那对于有症状的蝶鞍上催乳素腺瘤，则需服用溴隐亭维持。垂体大腺瘤妊娠患者有卒中危险，如不治疗可致盲，如果出现视野异常，应做MRI了解垂体情况。用溴隐亭治疗以缩小增大的瘤体，若控制不满意或视野缺损严重，可急症手术减压，但不必终止妊娠。

总之，对于高催乳素血症，一般予以溴隐亭治疗，PRL正常可选择促排卵治疗。怀孕后重点在于合理有效的临床管理。高PRL血症患者经过规范的孕前治疗、孕期管理，可有效控制疾病、促进生育，定能获得良好的母儿结局。