肾功能减退时，抗菌药物剂量该如何调整？

原创 陈默mo

这是哆啦问药的第381期推送

*本文为「哆啦问药」原创内容

▼

大家好，我是陈默，一个想装进所有药学知识的临床药师。

肾功能减退的患者，很多药物是需要调整剂量的，这也是作为临床药师经常被Cue到的地方，讲老实话，药实在是太多了，我也经常无法立刻说出具体的调整剂量，也需要经常温习。那么今天就来简单说一下，肾功能减退的患者，该如何调整抗菌药物的剂量。

一、

肾功能减退时，应用抗菌药物的基本原则

1. 根据感染的严重程度、病原菌种类以及患者的药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物；

2. 尽量避免使用具有肾毒性的抗菌药物，但我们都知道很多情况下是难以避免的，当确实需要有应用指征时，应严格监测肾功能情况；

3. 当使用主要经肾排泄的药物时，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量以及给药方法。

二、

剂量该如何调整？

1. 抗菌药物应用于肾功能减退患者时，需要根据以下因素进行剂量调整：

肾功能损害的程度：目前一般是根据血清肌酐值，详情可见往期推文：抗菌药物的肾毒性大小；

药物的药动学特点；

药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。

2. 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，抗菌药物剂量调整有如下几种情况：

主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统双通道排泄的抗菌药物，用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减；

主要经肾脏排泄，本身无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物：肾功能减退者可应用，按照肾功能减退的程度调整给药方案；

有肾毒性的抗菌药物一般避免用于肾功能减退者，如果确实需要使用，那么有条件者可进行血药浓度监测，制定个体化的给药方案，同时严密监测患者肾功能；

血液透析、腹膜透析和CRRT时，需根据这些肾脏替代疗法对药物的清除情况调整方案。

根据血药浓度监测（TDM）来制定合理的给药方案：

根据TDM结果制定个体化给药方案，是目前针对某些治疗指数窄、毒性较大的抗菌药物最为理想的调整给药方案的方法，这些药物比如：万古霉素、氨基糖苷类、伏立康唑、两性霉素B等。

以上只是一个大概的规则，在面对具体的药物时，剂量的调整可以参考说明书、热病等专业的参考资料来制定。

补充一个知识点，在肾功能不全患者中，不需要调整剂量的抗菌药物如下表所示（可收藏）：

以上便是今天的全部内容，如果觉得这篇文章对您有用的话，欢迎关注、点赞、点在看、分享至朋友圈，更多临床用药问题，我们下期再会。

-----------------下期见-----------------

编辑 | 陈默

封面图片 | 芽芽

版权申明

本文为作者原创，码字不易，谢绝未经授权的转载，本文仅作学术交流，如需转载，请后台联系获取授权

主要参考资料：

1. 2015版抗菌药物临床应用指导原则

2. 实用抗感染治疗学（2th）

3. 热病（50th）

阅读原文