肾动脉狭窄微创介入治疗病例分享

病例介绍：老年女性，发现高血压多年，多年来服用至少2种以上高血压药物，血压控制不良（收缩压维持在160-180mmHg）。血肌酐150-200umol/L。磁共振发现右侧肾动脉重度狭窄，顺利完成微创肾动脉支架植入手术。手术后恢复良好。目前血压控制稳定，服用2种高血压药物，收缩压维持在130-140mmHg。坚持在门诊随访复查。

该病例相关的医疗知识：

RAS的患病率在高血压人群约占1%~3%，而在继发性高血压人群可达20%。有一项国外的研究表明，年龄>65岁高血压患者中6.8%合并RAS。

哪些人群需要筛查是否存在RAS：

（1）持续高血压达II级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等。

（2）高血压合并持续的轻度低血钾。

（3）脐周血管杂音伴有高血压。

（4）既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制。

（5）顽固性或恶性高血压。

（6）重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿。

（7）难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩。

（8）服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）后出现血肌酐明显升高或伴有血压显著下降。

RAS进行血管重建治疗（肾动脉支架手术）的指征与禁忌症：

临床指征包括：严重高血压（持续高血压II~III级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受；单功能肾或双侧RAS合并肾功能不全；单功能肾或双侧RAS肾功能恶化；一过性肺水肿；不稳定性心绞痛。

相对禁忌证：患肾长径≤7cm。尿液分析发现大量蛋白（≥2+）。血肌酐≥3.0mg/dl。患肾GFR≤10ml/（min·1.73m2）。肾内动脉阻力指数≥0.8。超声、CTA或MRA显示肾实质有大片无灌注区。

微创肾动脉支架术后我们如何判断血管重建疗效：

（1）解剖成功：PTA后病变肾动脉直径残余狭窄<50%，或支架术后残余狭窄<30%。

（2）血流动力学成功：狭窄前后跨病变压差收缩压<20mmHg，平均压<10mmHg。

（3）临床成功（疗效至少维持6个月后才能作出临床评估）：

参考文献

中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识起草组.肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识[J].中国循环杂志,2017,32(9):10.

作者为复旦大学附属华东医院血管外科副主任医师 张婉

出诊时间：周一上午静安总院血管外科专家门诊；周一下午静安总院血管外科特需门诊；周五上午静安总院血管外科特约门诊；周三下午闵行分院血管外科专家门诊。