美国糖尿病新指南不推荐DPP-4抑制剂

原创 郭艺芳 郭艺芳心前沿

4月19日，美国内科医师学会（ACP）颁布了成人2型糖尿病新药治疗临床指南（如上图）。该指南结合最新研究结论，对临床常用降糖药物、特别是SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂进行了综合评价，对其临床地位与应用给出了最新的推荐建议。简要浏览全文后主要印象是：SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂的临床地位得到进一步肯定，而DPP-4抑制剂却被评价为鸡肋一样的存在。该指南只有两条核心建议，其中第二条推荐意见是：对于血糖控制不理想的成人2型糖尿病患者，ACP反对在生活方式干预与二甲双胍治疗基础上加用DPP-4抑制剂以降低并发症发生率与全因死亡率（强烈推荐，高度肯定性证据）（ACP recommends against adding a dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor to metformin and lifestyle modifications in adults with type 2 diabetes and inadequate glycemic control to reduce morbidity and all-cause mortality (strong recommendation; high-certainty evidence)。

为何ACP新指南对DPP-4抑制剂如此不感兴趣？

我们首先要明确三个问题：

其一，虽然从专业影响力来讲，ACP指南远没有ADA指南、AACE/ACE指南的影响力大，但前者一直是最注重临床研究证据的指南，一直秉持“证据证明了什么我们就推荐什么”的原则。专业人士或许还记得，2018年ACP曾发布一部指南性文件，明确反对过于严格的血糖管理策略。其推荐建议主要包括：1）根据患者具体情况确定个体化的血糖控制目标；2）多数2型糖尿病患者的HbA1c控制目标应该为7%-8%；3）当2型糖尿病患者HbA1c低于6.5%时，应该考虑降低降糖药物治疗强度；4）对于预期寿命短于10年或合并慢性疾病（如痴呆、恶性肿瘤、终末期肾病、严重慢性阻塞性肺病或充血性心衰）的患者，降糖治疗的目的在于缓解由高血糖所致的临床症状，而非追求HbA1c达标。尽管很多学者明确反对其推荐建议，但在当时背景下，在SGLT-抑制剂与GLP-1受体激动剂尚未广泛应用的情况下，从证据学角度而论这是无可厚非的，是合理的。（有兴趣可点击下面标题查看）

其二，与ADA、AACE/ACE指南不同，ACP指南面向的人群主要是社区医师与非糖尿病专业的医生，因此更注重简洁实用的特征、更突出药物治疗的有效性与安全性。

其三，最为重要的是，我们必须明白降糖治疗是为了什么？我们希望通过降糖治疗收获什么？就目前而言，为降糖而降糖、为达标而达标、以降糖为中心的时代已经成为历史，血糖管理策略与具体措施也应相应调整。

按照最新ADA等权威指南的观点，血糖管理主要有三个目的：1）降低慢性并发症（特别是大血管并发症）的风险；2）降低血糖、减少急性高血糖事件的发生；3）控制体重。从这三个目的来看，DPP-4抑制剂能对2型糖尿病治疗提供哪些帮助？降低慢性并发症风险？肯定不行。由上表可见，与GLP-1激动剂和SGLT2-抑制剂的头对头比较中，DPP-4抑制剂治疗组不良事件是增加的！降低血糖？DPP-4抑制剂在各类降糖药物中降糖作用是最弱的（参见下表）！用于体重管理？DPP-4抑制剂对体重没有影响。这就是说，DPP-4抑制剂对于我们防治糖尿病的三大核心目标的实现并没有很大帮助。所以我曾调侃到：这类药物就是没多大能力、但是性格随和的老好人。这样的人在职场中有多大价值？见仁见智吧！

几天前美国糖尿病学会（ADA）刚刚颁布了2024年ADA诊疗标准的简化版（相当于基层版或社区版）（如下图），读过全文你会感觉到，这个版本的新指南同样对DPP-4抑制剂不感兴趣，只不过从语言描述上没有ACP指南那么直接罢了！

既然如此，也难怪ACP新指南将DPP-4抑制剂视为食之无味、弃之可惜的鸡肋了！您说对吗？

（河北省人民医院 郭艺芳）

原标题：《【艺语芳评】美国糖尿病新指南不推荐DPP-4抑制剂！食之无味、弃之可惜的鸡肋？》

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