转需：2024版“沪惠保”详细理赔解读→

作为上海市政府主导的一项惠民保险项目，“沪惠保”自2021年推出以来，受到广大市民的热烈欢迎，截至2024年3月底，已累计参保2000万人次。在健康保障日益受到重视的当下，上海市民又迎来了一大利好消息，2024版“沪惠保”于2024年4月23日-6月30日在官方参保通道“随申办市民云”APP正式上线，老少均价129元/人/年，支持使用医保个账余额为自己和家人最多7人投保。

2024版“沪惠保”在延续原有“低门槛、高保障”的基础上，进一步强化了保障责任。这次的产品优化将惠及数百万上海市民，为参保人提供更加便捷、高效的保险理赔服务。

从“沪惠保”理赔数据来看，自2021年上线以来，“沪惠保”在这三年里已累计赔付金额超16亿元，累计结案案件超65万件。单人三年累计最高赔付金额243.6万元，单人单年度最高赔付金额100万元。其中最小年龄受益人仅3个月，最大年龄为104岁。平均结案时效2.3天，理赔电子诊疗数据应用率达75%，一次性提交资料完成理赔的案件占比98%。

在理赔服务方面，为了协助参保人可以实现了快速、准确的提交理赔申请，市民只需通过手机APP登录官方投保通道“随申办市民云”APP或“沪惠保”微信公众号提交相关理赔材料，便可快速完成理赔申请。

例如，一位16岁的少年小荣同学，2022年时他的父母为其参保“沪惠保”。2023年1月，因急性髓系白血病在上海市某医院就诊，总医疗费用72.7万元，医保报销32万元。2023年4月，荣同学在“随申办市民云”APP上申请“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”理赔。经审核，“沪惠保”为其赔付25.1万元。家长未雨绸缪“随手投下”的一份百元保障，赔款超过保费近2000倍，也缓解了家庭的燃眉之急。

更多“沪惠保”真实理赔案例：

同时，还有个好消息请注意。为了提升上海参保人群的医疗费用风险的抵御能力，2024版“沪惠保”在产品保障方面进一步升级，包括：扩展住院自费特定治疗费用、优化免赔额、新增国内外特药、CAR-T药品种类等。

不仅如此，自2024年4月13日起，按照增赔付实施方案，还将对2023版“沪惠保”历史赔案进行追溯增赔。对于已报案已结案的，将自动增赔；对于已报案但并未结案的，将自动升级赔付；费用符合升级方案但未报案的，需要参保人主动发起申请理赔。

那么

2024版“沪惠保”的保障责任有哪些？

要如何申请理赔？

更多关于理赔的常见问题请往下看。

问：2024版“沪惠保”的保障责任有哪些？

答：2024版“沪惠保”共有五大保障责任

（1）特定住院自费医疗费用保险金

（2）国内特定高额药品费用保险金

（3）质子、重离子医疗保险金

（4）海外特殊药品费用保险金

（5）CAR-T治疗药品费用保险金

（具体责任描述以产品说明书为准）

问：2024版“沪惠保”与去年相比有什么不同？

答：2024版“沪惠保”保险责任与去年相比，实现“一扩、一优、一增”。

（1）责任一“特定住院自费医疗费用”：将住院期间进行治疗所发生的，且费用类别归属于“治疗费”下的项目所产生的费用纳入住院自费治疗费用。

（2）责任一“特定住院自费医疗费用”免赔额：基础免赔额由去年的1.6万元优化至1.2万元；连续一年续保且无理赔，免赔额1.1万元；连续两年续保且无理赔，免赔额1万元。

（3）责任二“国内特定高额药品费用”：种类由原先的36种增至41种。

（4）责任四“海外特殊药品费用”：种类由原先的15种增至28种。

（5）责任五“Car-T医疗费用”：“Car-T”药品种类由原先的2种增至3种。

问：理赔途径有哪些？

答：可以通过“随申办市民云”APP、“沪惠保”公众号、进行线上理赔申请。

问：如何申请理赔？

答：以通过“随申办市民云”APP申请2023版“沪惠保”理赔操作举例↓

第一步：进入理赔申请页。

登录“随申办市民云”APP→点击“我的”频道中“我的保单”→点击“理赔申请”，选择需要理赔的责任。 

第二步：填写理赔信息。

如申请责任一“特定住院自费医疗费用保险金”理赔，需填写被保人基本信息，选择住院入院日期，填写银行卡信息。如申请责任三“质子、重离子医疗保险金”信息填写部分同上。

如申请责任二“国内特定高额药品费用保险金” 、责任四“海外特殊药品费用保险金”及责任五“CAR-T治疗药品费用保险金”理赔，填写被保人基本信息后，需要选择服务类型。

如未购药，要选择“申请购药”（责任四是“预约用药”）；如已购药，要选择“事后报销”。 

第三步：根据页面提示，上传理赔所需的申请材料。

第四步：以上步骤完成后，点击提交，您的理赔申请就完成了。 

问：理赔时效多久？

答：理赔时效从保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确，属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。