“沪惠保”理赔解读 | 我理赔失败了！竟然是因为……

去年住院花费了9000元，出院后提交了理赔申请，结果却被告知理赔失败了！这是为什么？

其实，这是因为——

免赔额未满足，所以不予赔付！

简单来说，免赔额是指保险公司在赔付时可以扣除的一部分损失金额，即当保险事故发生后，保险公司只负责赔偿超出免赔额部分的损失。

什么是年度免赔额？

年度免赔额是指被保险人一年保险期间内自行承担的本合同不予赔付的部分。即被保险人住院期间发生的，经基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料、检查费和治疗费的需要扣除年度免赔额，不包括基本医保个人自负和分类自负部分的医疗费用。

特别提示：

基本医保结算金额属于医保范围内的费用，不能抵扣免赔额！

2024版“沪惠保”在免赔额的设置上进行了优化调整。

√ 参保2024版“沪惠保”的人群年度基础免赔额为12000元/年；

√ 连续参保2023版、2024版“沪惠保”且保障期间内未发生赔付的参保人群年度免赔额为11000元/年；

√ 连续参保2022版、2023版、2024版“沪惠保”且保障期间内未发生赔付的参保人群年度免赔为10000元/年。 

“沪惠保”产品中特定住院自费医疗费用提及的保险金的免赔额是年度累计计算的！

住院费用中，个人现金支付是包括自费、自负和分类自负三项，能够累计年度免赔额存在3种，1.2万元/1.1万元/1万元免赔额的是自费项，且是自费费用中的自费药品、自费检查化验费、自费手术材料费及自费治疗费四项费用。

举例说明：

被投保人（非既往症）通过官方投保通道“随申办市民云”APP参保了“沪惠保”。后因甲状腺4a结节前往上海市某医院住院治疗，总医疗费用6万多元，其中个人自费需要6万元。出院后，参保人通过“随申办市民云”APP申请了“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”理赔。

经审核，责任范围内费用6万元，“沪惠保”为其赔付：

(6万元-年度免赔额1.2万元)*70%=3.36万元。

注释：年度免赔额存在3种，1万元/1.1万元/1.2万元，此时采用1.2万元计算