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【以案说法】患者报销医保费用后，发现存在第三人侵权应如何追回医保基金？

2024-04-30 19:17

来源：澎湃新闻·澎湃号·政务

案情简介

2022年7月，患者张某某因疾病在A医院治疗过程中不幸离世，其家属在办理出院结算手续时报销了三万余元。随后双方对患者治疗过程存在争议，经医患双方商议同意委托某司法鉴定机构进行医疗过错鉴定，鉴定意见为A医院对被鉴定人张某某的诊疗行为存在过错，过错与张某某死亡损害后果存在因果关系，过错的原因力大小介于同等和主要之间。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，存在第三人负担医疗费用时，基本医疗保险基金不予以支付，法院发现患者家属报销过医疗费用后，立即向某医保局发出通知，告知其案件基本情况及享有参加诉讼的权利，某医保局遂作为有独立请求权的第三人参加诉讼并向本院提出了要求对不应报销部分由A医院承担返还某医保局的诉请。

法院审理

对于某医保局的诉讼请求，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的……；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付”。故某医保局要求对不应报销的医疗保险部分由A医院承担并返还的诉求成立，本院予以支持。本院结合鉴定意见和案情进行分析，酌定张某某与A医院按照三七比例承担责任。按照该比例，即患者需自行承担一万余元，但患者享有职工医疗保险且因自身疾病住院进行治疗属于正常诊治行为，原则上属于应当报销医疗费用的情形，故该一万余元应当报销。故对超过报销的部分二万余元判令由A医院返还至某县医保局。判决生效后，医院已经将款项退还至医保基金账户。

相关法条

《中华人民共和国社会保险法》

第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

《社会保险基金先行支付暂行办法》

第二条参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。

法官寄语

医疗保险基金是人民群众的“看病钱”，守好人民群众的每一分“救命钱”是各部门的应尽职责。在存在第三侵权人的前提下，我们要发挥部门协同作用，共同筑牢医保基金的安全防线，守住医保基金安全底线，形成维护医保基金安全的强大合力，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。