CT检查患者安全与护理

原创 赵喜同学 XI区

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随着CT使用越来越广泛，如何了解CT对普通患者的风险就成了一项独特的挑战。与CT扫描相关的直接风险很少。这些风险包括造影剂诱发的不良反应、造影剂诱发的肾病以及长期暴露于辐射导致的癌症风险。其他考虑因素包括患者的妊娠状况和辐射对胎儿的影响。除这些考虑因素外，与成人相比，儿科患者对辐射更敏感。

需要关注的问题

了解CT成像中造影剂的反应

造影剂用于改善人体内部的成像，通常能让放射科医生区分正常和异常情况。碘、硫酸钡和钆造影剂是目前使用的造影剂。造影剂可通过摄入、灌肠或血管内注射进入人体。硫酸钡造影剂通过吞咽或灌肠进入人体，用于增强胃肠道的X光和CT成像。碘造影剂通过静脉注射，用于增强X光和CT成像。钆造影剂也可静脉注射，用于增强MR成像。

碘造影剂可根据渗透压（高、低或等）、离子性（离子或非离子）和苯环数量（单体或二聚体）进行划分。与离子型造影剂相比，非离子型造影剂的不良反应较少。由于非离子型造影剂的不良反应较少，目前几乎只用于血管内注射。

临床医生和放射科医生有责任考虑所建议的增强检查的风险与收益之间的关系，以及能提供相同或更好诊断信息的潜在替代方案。放射科医生应考虑筛查增加不良反应风险的易感因素。

常见的造影剂不良反应风险因素包括：

呼吸系统疾病史，如哮喘。

心脏病或肾衰竭史。

严重过敏史和反应史（对药物和/或食物）。

曾对碘造影剂产生不良反应。

年龄：婴儿和新生儿受到造影剂不良影响的风险更高。

碘造影剂、碘和贝类过敏

虽然有过敏史的患者对造影剂产生不良反应的风险会增加，但没有证据支持贝类过敏与造影剂过敏之间存在特定联系。"碘过敏"是一个统称，经常被混淆为对含碘造影剂过敏。碘本身是一种必需元素，不会引起过敏反应。碘不会使富碘物质之间产生交叉反应。碘过敏的概念没有证据支持，可能导致不适当地使用静脉注射造影剂。（更多内容参见XI区：）

造影剂诱发的肾病

MRI和CT造影剂经静脉注射后都会被肾脏清除出体外。历史上，血清肌酐被用来评估肾功能。然而，并非所有患者都需要在使用碘造影剂前常规检测血清肌酐。相反，估计肾小球滤过率（eGFR）可能是更好的肾功能指标，因为它考虑了患者的年龄、种族和性别。

造影剂诱发肾病（CIN）是指近期使用血管内造影剂后肾功能恶化，且未发生其他肾毒性事件。根据eGFR对患者进行的CIN风险分层被定义为极低风险（eGR >60 mL/min）、低风险（eGFR 45-59 mL/min）、中度风险（eGFR 30-45 mL/min）和高风险（eGFR <30 mL/min）。对于肾功能稳定、无高血压等原有风险因素的患者来说，CIN的风险相对较低。

无尿和正在透析的终末期肾病患者可以常规接受碘造影剂静脉注射，而无需进行紧急透析或冒着对肾脏造成进一步损害的风险。预后取决于对肾功能的适当评估和预先补水。治疗主要是支持性的，目的是维持血容量和电解质平衡。

造影剂引起的不良反应

静脉注射造影剂引起的急性非肾脏不良反应通常分为三类：轻度、中度和重度。重要的是要区分造影剂的生理性反应和过敏样反应，因为生理性反应不需要在今后静脉注射造影剂时预先用药，而过敏样反应则需要。造影剂的严重反应是由1型超敏反应机制介导的，通常在接触后几分钟内开始。

生理反应

轻微：恶心、呕吐、头痛、焦虑、发冷

中度：长时间恶心和呕吐、胸痛、严重高血压

严重：癫痫发作、高血压急症、心律失常。

过敏样反应：

轻度：轻度皮肤水肿、荨麻疹、鼻塞、鼻出血。

中度：弥漫性瘙痒、伴有或不伴有轻度缺氧的支气管痉挛、面部水肿

重度：弥漫性红斑 弥漫性红斑伴有低血压、缺氧、支气管痉挛伴有缺氧、过敏性休克、面部和喉部水肿。

使用造影剂前的用药

一般考虑对有急性过敏样反应风险的患者使用糖皮质激素进行预处理。活动性感染或免疫受损是糖皮质激素的相对禁忌症。口服给药是首选给药途径。

方案 1：泼尼松50毫克，注射造影剂前13、7和1小时静脉注射；苯海拉明50毫克，注射造影剂前1小时静脉注射。

方案 2：注射造影剂前12小时 、 2小时、1小时，甲基强的松龙32毫克PO +苯海拉明 50毫克IV/PO。

造影剂外渗

在使用造影剂之前，必须确认静脉通路。造影剂外渗是指造影剂在注射过程中逸出血管腔并渗入周围间质组织。识别外渗的最有效方法是要求患者报告注射部位是否有疼痛或肿胀感，并在注射后几秒钟直接触摸静脉穿刺部位。需要医生及时发现和评估，以降低严重损伤的风险。建议抬高患肢并进行冷敷。严重的并发症（尽管并不常见）可能包括隔室综合症、组织坏死和皮肤溃疡。

妊娠期和哺乳期的造影剂使用

如果可能，建议妊娠期患者避免使用含碘造影剂。碘造影剂会穿过胎盘，但造影剂致畸的确切证据尚未得到证实。造影剂中的碘有可能导致新生儿甲状腺功能减退。目前的标准做法是对所有新生儿进行甲状腺机能减退筛查，尤其是妊娠期间接受过碘造影剂的婴儿。只有一小部分碘造影剂会从母乳中排出并被婴儿吸收。目前的建议一致认为，与吸收造影剂相关的潜在风险极小，不足以要求在24小时内停止母乳喂养。因此，接受碘造影剂的哺乳期妇女可以继续哺乳，无需中断。

CT扫描的辐射暴露

当X射线穿过人体时，其中一些会被组织吸收。"有效剂量"是全身辐射的科学术语，单位为毫西沃特（mSv）。在日常生活中，我们会受到天然 "本底 "辐射的影响。平均一个普通人每年大约会受到3 mSv的本底辐射。相比之下，一张成人胸片的辐射约为0.1 mSv，约为10天的天然本底辐射。根据CT扫描的类型，辐射量大约在 2-20 mSv之间，约为8个月至7年的天然本底辐射。影像中心和医院采用 ALARA原则来减少辐射照射和风险。

目前还没有直接证据表明剂量低于100 mSv的辐射会对人体产生不良的生物影响。关于辐射对生物产生不良影响的现有证据大多来自对广岛和长崎原子弹爆炸幸存者的研究。根据这些幸存者的研究，有证据表明，当辐射剂量超过100 mSv时，会对生物产生不利影响，特别是各种癌症的发病率会逐渐增加。然而，必须注意的是，广岛和长崎幸存者在瞬间受到的全身辐射比CT 扫描仪使用的低能量X射线束更为复杂。另一个值得注意的问题是，传统 CT 扫描仪只对一个或少数几个器官产生辐射。相比之下，广岛和长崎的日本幸存者则受到全身辐射。这些因素使得对接受 CT扫描医学检查的患者进行准确辐射风险推导变得复杂。担心医学诊断成像潜在辐射风险的患者应咨询放射科医生，以更好地了解风险与收益。

关于儿童群体，CT诊断检查对儿童的辐射风险尚不十分清楚。然而，儿童因辐射而患癌症的风险更大，因为他们本身就比成人对辐射更敏感，而且寿命更长，有更多的时间发生辐射诱发的癌症。毫无疑问，CT检查对于提供准确及时的诊断信息仍然至关重要。然而，特别是在儿科人群中，不依赖电离辐射的诊断成像源，如MR成像和超声检查，无疑在减少总体辐射暴露方面发挥着作用。

临床意义

目前，CT成像在诊断成像领域处于领先地位，可为医疗和手术干预提供准确及时的信息。由于诊断成像的广泛适用性，透彻了解与CT扫描相关的辐射风险对每一位医疗保健提供者来说都至关重要。在当前的医疗实践中，对比材料被广泛应用于CT扫描。了解造影剂的适当应用、用法和风险对于预防当代患者的不良反应和后果至关重要。

护理、医疗和跨专业团队干预措施

对接受可能使用造影剂的CT扫描的患者进行管理是一种多学科和跨专业的方法。必须及时准确地掌握患者的过敏史、血液动力学状态、当前用药、水化和肾脏状态等信息。任何医护人员都有责任根据现有的临床数据，质疑使用造影剂是否会对患者造成不良后果。适当记录并告知患者过去和现在的过敏史以及以往对造影剂的反应史，对于预防不良临床结果至关重要。如有疑问，应与开具处方的医疗机构和放射科医生进行明确沟通，以协调患者的最佳临床方案。

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2024年5月6日

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