39岁闭经6个月，医生诊断“卵巢早衰”

原创 彩虹猫66 付虹大夫

妇科门诊，39岁的方女士已经6个月没来月经了，原本月经量就少的她焦虑的问我：“付医生，我是不是卵巢早衰了？”

仔细询问病史，方女士主诉：闭经6个月。14岁月经初潮，平素月经3/26，量少，无痛经，末次月经：2023年10月1日。近期否认压力、熬夜，体重无明显变化。既往体健，否认慢性病、手术史。婚育史：已婚，孕4产1。2013年顺产，末次流产：2016年，工具避孕。有生育要求。配偶体健。其母亲41岁绝经。

查体：身高：1.62米，体重：54千克，BMI：20.58，面部无痤疮，无多毛，无溢乳。妇科检查未见异常，余未见异常。

尿hcg（-），盆腔B超和性激素6项，结果回报如下：

盆腔B超：子宫前位，大小形态未见异常，子宫内膜2mm，回声均匀，双侧附件未见异常。

性激素回报：雌二醇（E2）：57.72pmol/L，促卵泡激素（FSH）：50.34IU/L，促黄体生成素：35.88IU/L，催乳素（PRL）：119.64uIU/L，孕酮（PRG）：2.02nml/L，睾酮（TT）：0.56nmol/L。

抗苗勒氏管激素（AMH）：0.1ng/ml

方女士是卵巢早衰了吗？

从停经的角度来看，方女士属于继发性闭经，也就是曾有月经、以后月经停止，包括原来月经频率正常者停经3个月或原来月经稀发者停经6个月。从病因分析，方女士考虑不除外早发性卵巢功能不全（POI）与卵巢早衰这一档：POI，指女性在40岁之前出现的卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发）、FSH>25 U/L、雌激素水平波动性下降。其中的继发性POI随着卵巢功能逐渐衰退，出现月经周期缩短、经量减少、周期不规律、月经稀发、闭经等。少数妇女可出现无明显诱因的月经突然终止。

而卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）则指女性40岁以前出现闭经、Gn水平升高（FSH>40 U/L）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的低雌激素症状，常被认为是POI的终末阶段，从卵巢储备功能下降至功能衰竭，可有数年的过渡时期，临床异质性很高，个体差异较大。

自古美人如名将，不许人间见白头。如果你想到卵巢早衰只是苍老了容颜，那就太肤浅了。事实上，不同于正常女性的自然绝经，POI不仅影响患者的生育力、心理健康及生命质量，而且对骨骼、心血管、泌尿生殖系统和认知等神经系统健康造成严重影响。

方女士目前诊断：1、继发性闭经：卵巢早衰？

病因何在？为什么方女士会发生卵巢早衰？

结合基础生殖激素检查：FSH>25 U/L（在月经周期的第2~4天，或闭经时检测，2次检测间隔4周以上）；血清AMH≤7.85 pmol/L（即1.1 ng/ml），排除鉴别诊断，如果方女士确诊卵巢早衰，因为该病是POI的终末阶段，常见病因包括遗传因素、免疫因素、感染因素、医源性因素及环境因素等。还有半数以上的患者病因尚不明确。

方女士的母亲41岁绝经。而该病在遗传学上具有高度异质性，有阳性家族史者约占10%（5.0%~37.5%），因女性患有疾病所采取的化疗、放疗及手术治疗均可导致医源性POI的发生，女性吸烟等不良生活方式及反复染发也可能是绝经年龄提前的危险因素，方女士均可排除。以桥本甲状腺炎最常见的自身免疫功能紊乱也可引起卵巢功能损伤而导致POI，已明确的感染因素导致的POI较少，如腮腺炎并发的卵巢炎占POI的2%~8%等。

遵循《闭经诊断与治疗指南（2023版）》，对于有性生活史的闭经者，必须首先检查血或尿人绒毛膜促性腺激素（hCG），以排除妊娠。其次超声检查：盆腔内有无占位性病变，有无子宫、子宫大小、子宫内膜厚度，卵巢大小、卵泡数目及有无卵巢肿瘤。FSH>40 U/L、雌二醇≤183 pmol/L（即50 pg/ml），相隔1个月、2次以上测定，提示卵巢功能衰竭；FSH>15 U/L，提示卵巢功能减退；LH<5 U/L或正常范围，伴雌二醇水平低下，提示中枢-下丘脑性或垂体性闭经。

然后的功能试验包括①孕激素试验和②雌、孕激素试验，考虑方女士内源性雌激素水平低落；我直接开始②雌、孕激素试验：即服用足量的雌激素，如戊酸雌二醇或17β-雌二醇2 mg/d或结合型雌激素1.25 mg/d共21 d后，再加用孕激素。或直接服用雌孕激素复方制剂，如17β-雌二醇片/17β-雌二醇地屈孕酮片（2/10剂型）或戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片；停药后2周内有撤退性出血者可排除子宫性或下生殖道性闭经；停药无撤退性出血者可疑子宫性-下生殖道性闭经。

我的下一步诊治意见如下：

1. 雌二醇片-雌二醇地屈孕酮片（每盒28片，前14片每片含1 mg或2 mg 17β-雌二醇，后14片每片含1 mg或2 mg 17β-雌二醇+10 mg地屈孕酮），口服一盒出血后再次复查性激素、甲状腺功能，2次检测间隔4周以上，进一步明确诊断。如血PRL>30 ng/ml（即636 mU/L）诊断为高PRL血症；如PRL、TSH同时升高，提示甲减引起的闭经。

2. 确诊卵巢早衰后关于治疗，指南指出：目前的主要措施是对症处理，治疗原则为：调整月经，缓解症状，提高生命质量，解决生育难题，减少长期健康问题及远期并发症。

如何治疗？

1、调整生活方式：确诊后对于焦虑、抑郁等精神症状严重者进行心理咨询指导和治疗。规律作息，管理情绪，保持开朗、乐观、积极的态度；适当锻炼，避免熬夜、久坐，控制体重；避免接触生殖毒性物质，如吸烟等；健康合理饮食、粗细搭配，适当补充钙剂及维生素D等。

2、激素补充治疗（hormone replacement therapy，HRT）不仅可以缓解低雌激素症状，而且对心血管疾病和骨质疏松可起到预防作用。若无禁忌证，POI患者均应给予HRT。

对于继发性POI，因较早缺乏雌激素的保护作用，故建议POI患者长期用药；且因年轻、并发症少，用药风险较低。在无禁忌证、评估慎用情况的基础上，尽早开始HRT。

鼓励持续治疗至平均自然绝经年龄，即50岁左右。之后可参考绝经后的MHT方案进行管理。对于有完整子宫、仍希望有月经样出血的POI患者，因复方制剂的依从性明显好于单药的配伍，鼓励采用复方制剂，如雌二醇片-雌二醇地屈孕酮片。POI患者更建议应用2 mg的雌激素剂量。

3、对于存在HRT禁忌证、暂时不愿意或者暂时不宜接受HRT的POI患者，可选择非激素制剂来缓解低雌激素症状。植物类药物包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物。中成药包括坤泰胶囊等，其他包括针灸、耳穴贴压、按摩、理疗等。多种维生素等、辅酶Q10、脱氢表雄酮（DHEA）、褪黑素、运动治疗如太极、瑜伽等均对卵巢功能有一定的保护作用。

4、长期健康管理：改变与POI相关的可改变的低骨量危险因素，如戒烟、增强锻炼、维持适宜体重指数、补充钙剂及维生素D等。重视心血管疾病风险的评估，需定期监测血压、体重、血脂、空腹血糖和糖化血红蛋白等，对心血管疾病的风险因素进行有针对性的指导。

如何保护卵巢，从而预防卵巢衰老？

1. 营养充足

足量的蛋白质、脂肪和必要的营养成分外，切记戒烟、酒，备孕女性要适当补充叶酸。

2. 起居有节

保证规律的作息、晚上 11 点前最好能上床睡觉，对保护卵巢功能非常重要。

3. 适当运动

运动循序渐进，每天运动至少半小时，每周3-5 次，根据自身身体状况调整。

4. 正确认识疾病，早诊早治

发现多囊卵巢综合征、卵巢囊肿、卵巢癌、卵巢破裂、卵巢炎等卵巢疾病也要引起重视。

如果出现月经改变、腹痛腹胀、内分泌失调等表现的女性，也要引起重视，及时进行相关检查和治疗，防止病情加重。

5. 保持情绪舒畅

避免精神刺激和情绪波动。

6. 注意卫生，预防感染

注意私处和房事前后的卫生清洁。月经期避免为爱鼓掌。

参考文献：1、《异常子宫出血诊断与治疗指南 （2022更新版）》

2、《早发性卵巢功能不全的临床诊疗专家共识（2023版）》

3、《闭经诊断与治疗指南（2023版）》

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